SURAT PERSETUJUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

ORANG TUA/ WALI SISWA SARJANA TERAPAN MANAJEMEN INFORMASI

KESEHATAN POLITEKNIK INDONUSA SURAKARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :
Nomor Telepon :
Alamat :
Selaku Orang Tua/Wali Dari,
Nama Mahasiswa :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan bahwa saya memberikan izin untuk mengikuti kegiatan Praktik Kerja Lapangan
(PKL) yang diselenggarakan di……….., terhitung dari tanggal……... Dengan menaati protokol
kesehatan yang berlaku dan bersedia mengikuti shift atau jadwal PKL yang sudah ditetapkan dari
pihak Rumah Sakit.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ………….
Orang tua/Wali

(……………….)