Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

KOTA BUMI
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2111000016991

Provider : LEMONG

Bulan Pelayanan : November 2021

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 1 Layak : 1 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 700.000 Total Tagihan : Rp. 700.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

080503021121P000025 ENDANG RIYANTI (0000333349481) 08/11/2021 08/11/2021 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 20/12/2021
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai