FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN EKG

Nama :
Tanggal Ujian :

No Aspek yang dinilai/Tindakan Bobot Dilakukan

Ya Tidak
A Tahap Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Tahap Kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy/ menutup sampiran 2
3 Membuka pakaian atas klien 2
4 Membersihkan area ekstremitas dan dada yang akan dipasangi 2
elektroda dengan menggunakan kapas alkohol
5 Bila terdapat rambut yang cukup tebal, cukur bila perlu 2
6 Memberikan jelly pada area pemasangan dan pada elektroda 4
7 Pasang kabel dan elektroda (hindari memasang elektroda pada
massa otot yang terlalu tebal atau pada struktur tulang)
a. Kabel merah (R) pada lengan kanan 4
b. Kabel kuning (L) pada lengan kiri 4
c. Kabel hijau (F) pada kaki kiri 4
d. Kabel hitam (N) pada kaki kanan 4
e. V1 pada interkostal ke-4 kanan 4
f. V2 pada interkostal ke-4 kiri 4
g. V3 pada interkostal ke 4-5 antara V2 dan V4 4
h. V4 pada interkostal ke-5 linea midclavikularis kiri 4
i. V5 horizontal terhadap V4, di linea aksilaris anterior 4
j. V6 horizontal terhadap V5 pada linea midaxilaris 4
8 Menyalakan power On mesin EKG 2
9 Mengatur kecepatan gelombang pada 25 mV, ketinggian rekaman 2
pada skala 1, kalibrasi 1mV
10 Melakukan rekaman 12 lead 4
11 Matikan mesin EKG dan lepaskan kabel/elektroda dari tubuh klien 2
kemudian bersihkan sisa jelly dengan tissue
12 Merapikan klien dan mengembalikan alat pada tempatnya 2
13 Menempel dan mendokumentasikannya 2
14 Mencuci tangan 2
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 4
3 Menjaga keamanan pasien 4
TOTAL 100
NILAI
*Catatan: Penguji,

Warti Ningsih, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIDN. 0613058303