SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MAHASISWA

Dengan mengharapkan perlindungan dan ridho dari Allah SWT,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….………

Alamat : ……………………………………………………………….………

Pekerjaan : ……………………………………………………………….………

Pada saat ini bertindak sebagai orang tua/wali dari Mahasiswa:

Nama : ……………………………………………………………….………

NIM : ……………………………………………………………….………

Prodi : D III Farmasi Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Dengan ini menyatakan :

1. Mengizinkan anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan pembelajaran pratik
klinik semester 5 prodi D III Farmasi sesuai jadwal yang ditetapkan pihak
pendidian dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan;
2. Bersedia membimbing, mengawasi dan mematuhi Peraturan Standar Protokol
Kesehatan dalam proses belajar mengajar dalam upaya mencegah penyebaran
Covid-19 yang telah ditetapkan pihak sekolah.
3. Apabila dikemudian hari anak tersebut di atas terjangkit Covid-19 maka saya tidak
akan menuntut pihak kampus maupun pihak manapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, semoga Allah SWT meridoi.
Bengkulu, November 2020
Orang Tua,

Materai 6000

(………………………………..)

Catatan :
➢ Surat pernyataan ini ditandatangani diatas materai 6000.
➢ Surat pernyataan yang sudah tandatangani diatas materai diserahkan ke
pengelola Prodi .

SURAT PERNYATAAN PEMBIMBING

Dengan mengharapkan perlindungan dan ridho dari Allah SWT,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….………

NIP : ……………………………………………………………….………

Pekerjaan : ……………………………………………………………….………

Unit : Prodi D III Farmasi Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Kerja

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menjadi pembimbing/panitia dalam kegiatan pembelajaran pratik klinik
semester 5 prodi D III Farmasi sesuai jadwal yang ditetapkan pihak pendidikan
dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan;
2. Bersedia membimbing, mengawasi dan mematuhi Peraturan Standar Protokol
Kesehatan dalam kegiatan pembelajaran pratik klinik semester 1 prodi Pendidikan
Profesi Bidan baik di dalam maupun diluar Kota Bengkulu.
3. Apabila dikemudian hari saya terjangkit Covid-19 maka saya tidak akan menuntut
pihak pengelola maupun pihak manapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, semoga Allah SWT meridoi.
Bengkulu, November 2020
Pembimbing,

Materai 6000

(………………………………..)