SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Merupakan orangtua dari :

Nama :
NIM :
Prodi :
Angkatan :

Menyatakan bahwa saya memberikan izin/ tidak memberikan izin *) kepada anak saya untuk
mengikuti perkuliahan tatap muka terbatas dalam Semester Genap T.A. 2021/2022 di Fakultas Ilmu
Pendidikan Universitas Negeri Medan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

…….., …………………2022

Nama Lengkap Orang tua/ Wali

Note : *)coret yang tidak perlu