LEMBAGA PENDIDIKAN

MADRASAH IBTIDAIYAH KAHASRI

STATUS: TERAKREDITASI A
Jl. Mayjend Haryono No. 91 – Telp. (0335) 420080 Kel. Jati
Kec. Mayangan Kota Probolinggo 67217
email: mikahasri.prob91@yahoo.com

ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIDIK MI KAHASRI PROBOLINGGO
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : ................................................................................................................
2. Kelas : ................................................................................................................
3. NIS : ................................................................................................................
4. Nama Orang tua : ................................................................................................................

Untuk meningkatkan potensi dan minat bakat, siswa diwajibkan memilih satu atau dua
ekstrakurikuler yang diminati :

1. Pramuka 8. Pagarnusa
2. Kaligrafi 9. Bulu Tangkis
3. Mewarnai 10. Tenis Meja
4. Futsal 11. Renang
5. Catur 12. Tartil
6. Bahasa Arab 13. Tilawah
7. Bahasa Inggris 14. Teater

Mengetahui Probolinggo, 17 September 2021

Kepala MI Kahasri Orangtua/Wali siswa

(………………………..) (………………………..)

Keterangan :
**) Ekstrakurikuler Pramuka wajib diikuti siswa kelas 3 – kelas 6
**) Lingkari nomer sebagai ekstrakurikuler yang dipilih
**) Angket ini dikembalikan pada wali kelas paling lambat tanggal 20 September 2021