KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
BAHASA
Jalan Gardu, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan 12640
Telepon: (021) 72721034 Faksimile: (021) 7271032
Laman: http://p4tkbahasa.kemdikbud.go.id Pos-el: pppptkbahasa@kemdikbud.go.id
Nomor : 2601/B6.1/GT.04.00/2021 22 Oktober 2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Kegiatan Pelatihan Inovasi
Pembelajaran Bahasa Berbasis Peserta Didik

Yth.
Kepala Instansi Terkait
(Daftar Terlampir)

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Bahasa pada tahun anggaran 2021 akan melaksanakan kegiatan Pelatihan Inovasi
Pembelajaran Bahasa Berbasis Peserta Didik bagi Kepala Sekolah, Guru Jenjang SD, SMP, dan SMA.

Sehubungan dengan hal itu, kami mohon bantuan Saudara untuk dapat menugaskan nama-nama tersebut dalam
lampiran untuk mengikuti kegiatan dimaksud yang akan diselenggarakan pada:

Waktu Pelaksanaan Tempat Kegiatan Kelas

Hotel Horison Bhs. Indonesia SD (2 kelas)

Grand Bhs.Indonesia SMP (2 kelas)
Serpong
hari, tanggal : Selasa s.d Minggu, 26 s.d 31 Oktober Jl. MH. Thamrin KM Bhs.Indonesia SMA (2 kelas)
2021 2,7, Kota Tangerang, Bhs. Inggris SMP (3 kelas)
registrasi : mulai pukul 13.00 WIB Banten Bhs. Inggris SMA (2 kelas)
pembukaan : Selasa, 26 Oktober pukul 16.00 WIB

Hotel Golden Tulip Kepala Sekolah (2 kelas)

Essential Bhs. Inggris SMA (1 kelas)
Jl. Jend. Sudirman
Kav 9, Cikokol, Kota Bhs. Arab (4 kelas)
Taangerang, Banten Bhs. Prancis (2 kelas)

Para peserta diharapkan untuk memperhatikan dan melengkapi hal-hal sebagai berikut:
1. Membawa surat tugas yang telah ditandatangani oleh kepala instansi terkait;
2. Membawa SPPD dari PPPPTK Bahasa yang sudah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang serta
distempel. (sesuai tanda X pada SPPD). Nama pejabat dan NIP ditulis pada penjelasan SPPD;
3. Mengisi form registrasi yang disediakan pada tautan: http://ringkas.kemdikbud.go.id/diklatinovasi1
4. Menyiapkan laptop yang kompatibel dengan jaringan internet;
5. Berpakaian batik formal setiap sesi kegiatan;
6. Membawa Surat Hasil Rapid Test Antigen Nonreaktif / Tes PCR Negatif terbaru, dan bukti pembayaran tes
(kwitansi asli/cap basah). PPPPTK Bahasa tidak dapat mengganti biaya tes yang tidak mengikuti ketentuan
tersebut. Penggantian biaya tes sesuai dengan SE Kemenkes Nomor HK.02.02/I/3065/2021.
7. Ketentuan biaya perjalanan:
a. Biaya Perjalanan dan uang harian peserta akan dibayarkan sesuai peraturan dan ketersediaan anggaran dalam
 DIPA PPPPTK Bahasa tahun 2021;
b. Peserta yang menggunakan transportasi udara harus menyerahkan bukti tiket pesawat kelas ekonomi
terendah pergi-pulang (PP) bukan kelas Y (Yankee) dengan harga tiket tercantum, airport tax dan boarding
pass yang sesuai dengan data manifes penerbangan.
c. Bagi peserta yang menggunakan kendaraan darat agar menyerahkan bukti transportasi yangberupa kuitansi
pembelian tiket atau bukti lain yang dianggap sah.
d. Bagi peserta yang menggunakan kendaraan pribadi, biaya transportasi akan diperhitungkan sesuai PMK No.
119/PMK.02/2020 tentang SBM tahun anggaran 2021.
e. Akomodasi dan konsumsi disesuaikan dengan standar pelayanan yang ditetapkan oleh PPPPTKBahasa;
f. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK Bahasa tahun 2021.

Untuk Informasi lebih lanjut silakan menghubungi narahubung:

No Nama Hotel No. HP
1 Muhamad Darsita, S.Pd. Horison Grand Serpong/ 0822-1166-6663
Golden Tulip Essential
2 Sri Rejeki Yulianti, S.H., M.Pd. Horison Grand Serpong 0813-1726-6565
3 Ahmad Masyhuri, S.Pd. Horison Grand Serpong 0812-8590-084
4 Joko Sukaton, M.Pd. Golden Tulip Essential 0812-1833-259
5 A. Firdaus, S.Ag. Golden Tulip Essential 0896-2240-3007
6 Agus Rohmani, S. Kom., M.A. Golden Tulip Essential 0812-1966-0804

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Dr. Luizah F. Saidi, M.Pd.

NIP 196312191986012002
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan, Kemdikbudristek;
2. Sekretaris Direktorat Jenderal GTK, Kemdikbudristek;
3. Direktur P3GTK, Kemdikbudristek
4. Yang Bersangkutan.
 Lampiran 1 Surat Kepala PPPPTK Bahasa
Nomor : 2601/B6.1/GT.04.00/2021
Tanggal : 22 Oktober 2021

DAFTAR PESERTA
KEGIATAN PELATIHAN INOVASI PEMBELAJARAN BAHASA BERBASISPESERTA
DIDIK BAGI KEPALA SEKOLAH, GURU JENJANG SD, SMP, DAN SMA
TANGGAL 26 S.D. 31 OKTOBER 2021
DI HOTEL HORISON GRAND SERPONG
KOTA TANGERANG

No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

1. Debora Petra Lely Kab. Maluku

SD NEGERI 6 MASOHI Maluku Guru Kls SD
Wiratraur Tengah
2. Dolfina Popie Kab. Maluku
SD NEGERI 9 MASOHI Maluku Guru Kls SD
Mainassy Tengah
3. Kab. Maluku
Lenora Sahureka SD NEGERI 1 MASOHI Maluku Guru Kls SD
Tengah
4. Alfi Hasan SD NEGERI 87 AMBON Kota Ambon Maluku Guru Kls SD
5. Arce Dias SD NEGERI 11 AMBON Kota Ambon Maluku Guru Kls SD
6. SD NEGERI TELADAN
Dewi Rita Drachman Kota Ambon Maluku Guru Kls SD
AMBON
7. Helda Vonitje
SD INPRES 25 AMBON Kota Ambon Maluku Guru Kls SD
Matulessy
8. SD AL-HILAAL 2
Aning Rahayaan Kota Tual Maluku Guru Kls SD
TUAL
9. Desiyanthi Jalyolik SD KRISTEN TAAR Kota Tual Maluku Guru Kls SD
10. Dewi SD KRISTEN OHOITEL Kota Tual Maluku Guru Kls SD
11. Irawati Nanat SD NEGERI 1 FIDITAN Kota Tual Maluku Guru Kls SD
12. SD NEGERI DULLAH
Maya Renuat Kota Tual Maluku Guru Kls SD
NGADI
13. Agustina Yuliana SD NEGERI 1
Kota Jayapura Papua Guru Kls SD
Yarisetouw ABEPURA
14. SD NEGERI INPRES
Mardi Kota Jayapura Papua Guru Kls SD
BERTINGKAT WAENA
15. SD NEGERI INPRES 2
Suratinah Kota Jayapura Papua Guru Kls SD
KOYA BARAT
16. SD NEGERI INPRES
Yulita Kota Jayapura Papua Guru Kls SD
GURABESI
SD INPRES 50
17. Isnanto MALAINGKEDI KOTA Kota Sorong Papua Barat Guru Kls SD
SORONG
18. SD NEGERI 27 KM. 9,5
Rini Lestari Kota Sorong Papua Barat Guru Kls SD
SORONG
19. SD INPRES 109
Siti Fatimah Kodri Kota Sorong Papua Barat Guru Kls SD
PERUMNAS
20. SD INPRES 110
Uswatun Chasanah Kota Sorong Papua Barat Guru Kls SD
KLAWASI
21. SD NEGERI 1 Kab. DI
Agung Galih Widodo Guru Kls SD
JONGGRANGAN Kulonprogo Yogyakarta
22. SD NEGERI Kab. DI
Antonius Triyuliantoro Guru Kls SD
SIDOMULYO Kulonprogo Yogyakarta
23. SD NEGERI Kab. DI
Dwi Retno Wulandari Guru Kls SD
KARANGSEWU Kulonprogo Yogyakarta
24. Kab. DI
Erma Widyaningsih SD NEGERI TRAYU Guru Kls SD
Kulonprogo Yogyakarta
25. Kab. DI
Erwinita Kurnia Dewi SD NEGERI CLAPAR Guru Kls SD
Kulonprogo Yogyakarta
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

26. Kab. Jawa

Hermawati SD NEGERI 2 BEJI Guru Kls SD
Banyumas Tengah
27. SD NEGERI 3 Kab. Jawa
Vembe Andy Romaeta Guru Kls SD
GRENDENG Banyumas Tengah
28. SD NEGERI Kab. Jawa
Adiasih Adiasih Guru Kls SD
PESANTREN Banyumas Tengah
29. SD NEGERI 1 Kab. Jawa
Agus Amin Priono Guru Kls SD
KALIKESUR Banyumas Tengah
SD NEGERI
30. Jawa
Abriyani CIMANGGU 02 Kab. Cilacap Guru Kls SD
Tengah
CIMANGGU
SD NEGERI
31. Jawa
Achmad Subarkat KARANGREJA 01 Kab. Cilacap Guru Kls SD
Tengah
CIMANGGU
32. SD NEGERI CIPARI 01 Jawa
Apriliya Dwi Astuti Kab. Cilacap Guru Kls SD
CIPARI Tengah
33. SD NEGERI 1 Kab. Jawa
Ilmiyah Guru Kls SD
JAMPIROSO Temanggung Tengah
34. SD NEGERI Kab. Jawa
Ira Puyalalita Guru Kls SD
NGIMBRANG Temanggung Tengah
35. Kab. Jawa
Laina Musarofah SD NEGERI PAPONAN Guru Kls SD
Temanggung Tengah
36. SD NEGERI 3 Kab. Jawa
Lilin Marisa Guru Kls SD
KEMIRIOMBO Temanggung Tengah
37. Arthi Friedha El SD NEGERI Jawa
Kab. Brebes Guru Kls SD
Famoes TANGGUNGSARI Tengah
38. SD NEGERI Jawa
Endro Supriyanto Kab. Brebes Guru Kls SD
PAMULIAN 02 Tengah
39. SD NEGERI Jawa
Erna Sulistiani Kab. Brebes Guru Kls SD
BOJONGSARI 02 Tengah
40. SD NEGERI
Tri Nurmawantono Kab. Bogor Jawa Barat Guru Kls SD
SURAKARYA 03
41. Elsye Charlotha SMP NEGERI 17 Bhs. Indonesia
Kota Ambon Maluku
Batlayeri AMBON SMP
42. SMP NEGERI 15 Bhs. Indonesia
Sarah Warella Kota Ambon Maluku
AMBON SMP
43. SMP NEGERI 8 Bhs. Indonesia
Tinna Sameaputty Kota Ambon Maluku
AMBON SMP
44. SMP NEGERI 3 BIAK Kab. Biak Bhs. Indonesia
Dewi Puspitasari Papua
KOTA Numfor SMP
45. Nella Hosiana Kab. Biak Bhs. Indonesia
SMP YPK 1 BIAK Papua
Tambunan Numfor SMP
Kab.
46. Bhs. Indonesia
Didik Ishayudi SMP NEGERI AMBAI Kepulauan Papua
SMP
Yapen
47. SMP NURUL HUDA Bhs. Indonesia
Dwi Pristiwanto Kota Jayapura Papua
YAPIS SMP
48. Alice Fransisca SMP NEGERI 9 Bhs. Indonesia
Kota Sorong Papua Barat
Soplanit SORONG SMP
49. SMP NEGERI 9 Sumatera Bhs. Indonesia
Yulfita Kota Padang
PADANG Barat SMP
50. SMP NEGERI 54 Kota Sumatera Bhs. Indonesia
Dian Eka Sari
PALEMBANG Palembang Selatan SMP
51. SMP NEGERI 1 Kab. DI Bhs. Indonesia
Harningsih
KALIBAWANG Kulonprogo Yogyakarta SMP
52. SMP NEGERI 2 Kab. Jawa Bhs. Indonesia
Maryanti
BATURRADEN Banyumas Tengah SMP
53. SMP NEGERI 2 Kab. Jawa Bhs. Indonesia
Puji Astuti
KEMRANJEN Banyumas Tengah SMP
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

54. Yuniasih Anggraeni SMP NEGERI 3 Kab. Jawa Bhs. Indonesia

Husodo PURWOKERTO Banyumas Tengah SMP
55. Jawa Bhs. Indonesia
Tursini SMP PGRI 1 CILACAP Kab. Cilacap
Tengah SMP
56. SMP NEGERI 1 Jawa Bhs. Indonesia
Ratino Kab. Cilacap
JERUKLEGI Tengah SMP
57. SMP NEGERI 2 Jawa Bhs. Indonesia
Ilawati Kab. Cilacap
KROYA Tengah SMP
58. SMP DARUSSALAM Jawa Bhs. Indonesia
Nunung Nur Istiqomah Kab. Cilacap
CIMANGGU Tengah SMP
59. SMP NURUSSHIBYAN Jawa Bhs. Indonesia
Desy Andriyani Kab. Brebes
PAGUYANGAN Tengah SMP
60. SMP NEGERI 1 Jawa Bhs. Indonesia
Siti Maria Kab. Brebes
TANJUNG Tengah SMP
61. SMP NEGERI 06 Bhs. Indonesia
Dafi Rosyiduddin Kota Malang Jawa Timur
MALANG SMP
Nusa
62. Muhammad Madun SMP NEGERI 3 Kab. Lombok Bhs. Indonesia
Tenggara
Anwar SAMBELIA Timur SMP
Barat
Nusa
63. Muh. Arif Rahman SMPIT ARRISALAH Kab. Lombok Bhs. Indonesia
Tenggara
Hakim PAOK LOMBOK Timur SMP
Barat
Nusa
64. SMP NEGERI 1 Kab. Lombok Bhs. Indonesia
Misnawati Tenggara
AIKMEL Timur SMP
Barat
Nusa
65. SMP NEGERI 9 Bhs. Indonesia
Tulus Ariyanto Kab. Bima Tenggara
SOROMANDI SATAP SMP
Barat
Nusa
66. SMP NEGERI 5 Bhs. Indonesia
Azhar Ismail Kab. Bima Tenggara
PALIBELO SMP
Barat
67. Putu Arya Sudarma SMP BUDI UTAMA Bhs. Indonesia
Kab. Badung Bali
Putra KEROBOKAN SMP
68. Ni Nyoman Sri SMP NEGERI 3 Bhs. Indonesia
Kota Denpasar Bali
Nuriyanthi DENPASAR SMP
69. SMP NEGERI 4 Sumatera Bhs. Indonesia
Tuty Marmiaty Kab. Langkat
TANJUNG PURA Utara SMP
70. SMP NEGERI 2 Kab. Aceh Bhs. Indonesia
Herawati Aceh
SEUNUDDON Utara SMP
71. Bhs. Indonesia
Megawati SMP NEGERI 1 MILA Kab. Pidie Aceh
SMP
72. Bhs. Indonesia
Nurlianti SMP NEGERI 2 SIGLI Kab. Pidie Aceh
SMP
73. SMP NEGERI 3 Bhs. Indonesia
Rudianto Kab. Bogor Jawa Barat
PARUNGPANJANG SMP
74. Bhs. Indonesia
Eka Indah Sari SMP IT UMMUL QURO Kab. Bogor Jawa Barat
SMP
75. Bhs. Indonesia
Sains Rusnadi SMP N 1 PARUNG Kab. Bogor Jawa Barat
SMP
76. SMP NEGERI 2 Bhs. Indonesia
Imas Rosmawati Kab. Cirebon Jawa Barat
CIWARINGIN SMP
77. SMP NEGERI 1 Bhs. Indonesia
Nurlela Kab. Cirebon Jawa Barat
PLERED SMP
78. Bhs. Indonesia
Iis Zakiah SMP WIRAGUNA Kab. Garut Jawa Barat
SMP
79. SMP IT BINA INSAN Bhs. Indonesia
Mohamad Ihsan Kab. Garut Jawa Barat
CENDEKIA SMP
80. SMP NEGERI 43 Kota Bhs. Indonesia
Zuraida Riau
PEKANBARU Pekanbaru SMP
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

81. SMA NEGERI 2 Bhs. Indonesia

Cynthia Herce Mekel Kota Ambon Maluku
AMBON SMA
82. SMA NEGERI 4 Bhs. Indonesia
Roymon Lemosol Kota Ambon Maluku
AMBON SMA
83. SMA NEGERI 14 Sumatera Bhs. Indonesia
Yuliarni Kota Padang
PADANG Barat SMA
84. SMA NEGERI 05 Kota Sumatera Bhs. Indonesia
Hayati Yuliani
PALEMBANG Palembang Selatan SMA
85. SMA NEGERI 1 Kab. DI Bhs. Indonesia
Tentrem Lestari
KALIBAWANG Kulonprogo Yogyakarta SMA
86. SMA NEGERI 1 Kab. DI Bhs. Indonesia
Yustina Evinawati
WATES Kulonprogo Yogyakarta SMA
87. Jawa Bhs. Indonesia
Een Nuraeny SMA NEGERI 1 CIPARI Kab. Cilacap
Tengah SMA
88. SMA NEGERI 2 KUTA, Bhs. Indonesia
I Gede Aries Pidrawan Kab. Badung Bali
KAB. BADUNG SMA
Nusa
89. SMAS BHAKTYARSA Bhs. Indonesia
Petrus Afendi Kab. Sikka Tenggara
MAUMERE SMA
Timur
90. SMA NEGERI 1 Sulawesi Bhs. Indonesia
Cici Paramita Kab. Mamasa
TABULAHAN Barat SMA
91. Jemi Hermanto SMA NEGERI 1 Kab. Banggai Sulawesi Bhs. Indonesia
Samadake BULAGI Kepulauan Tengah SMA
92. SMA NEGERI 1 Kab. Parigi Sulawesi Bhs. Indonesia
Ridwan
TINOMBO SELATAN Moutong Tengah SMA
93. Sulawesi Bhs. Indonesia
Andi Darmawati SMA NEGERI 3 WAJO Kab. Wajo
Selatan SMA
94. Sulawesi Bhs. Indonesia
Nuriyami SMA NEGERI 15 WAJO Kab. Wajo
Selatan SMA
95. Arliandy Rafael SMA NEGERI 3 Sulawesi Bhs. Indonesia
Kab. Minahasa
Rengkuan TONDANO Utara SMA
96. Dian Safitri Dewi SMAS GENERUS Kab. Deli Sumatera Bhs. Indonesia
Harahap BANGSA Serdang Utara SMA
97. SMA NEGERI 2 Kab. Deli Sumatera Bhs. Indonesia
Nikson Tampubolon
LUBUK PAKAM Serdang Utara SMA
SMA NEGERI 1 BINJAI
98. Sumatera Bhs. Indonesia
Sujarno KABUPATEN Kab. Langkat
Utara SMA
LANGKAT
99. SMA NEGERI 1 Sumatera Bhs. Indonesia
Liza Wiwita Kab. Langkat
PANGKALAN SUSU Utara SMA
100. Helda Ramadhani SMAS DHARMA Sumatera Bhs. Indonesia
Kab. Langkat
PATRA P BRANDAN Utara SMA
101. Purwoko SMA NEGERI 2 Kab. Aceh Bhs. Indonesia
Aceh
LHOKSUKON Utara SMA
102. Ismahani SMAN 1 Bhs. Indonesia
Kab. Bekasi Jawa Barat
MUARAGEMBONG SMA
103. Letty Nursintawati SMA NEGERI 1 Bhs. Indonesia
Kab. Bogor Jawa Barat
SUKAMAKMUR SMA
104. Yudi Permana Kusuma SMA NEGERI 10 Bhs. Indonesia
Kab. Garut Jawa Barat
GARUT SMA
105. Neneng Mulyani SMA NEGERI 2 Kab. Bhs. Indonesia
Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
106. Aam Siti Aminah SMA NEGERI 10 Kab. Bhs. Indonesia
Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
107. Perwata SMA NEGERI 9 Kab. Bhs. Indonesia
Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
SMA NEGERI
108. Erma Apriatin Kab. Bhs. Indonesia
CAHAYA MADANI Banten
Pandeglang SMA
BANTEN BOARDING
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang
SCHOOL (CMBBS)
109. Susi Sulyanti SMA NEGERI 16 Kab. Bhs. Indonesia
Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
110. Denden Setiadarma SMAS MALNU PUSAT Kab. Bhs. Indonesia
Banten
MENES Pandeglang SMA
111. Karna Wijaya SMA NEGERI 7 Kab. Bhs. Indonesia
Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
SMA BIDAYATUL
112. Sahroni Kab. Bhs. Indonesia
HIDAYAH Banten
Pandeglang SMA
PANIMBANG
113. Riska Novita Kota Bhs. Indonesia
KOTA TANGERANG Banten
Tangerang SMA
114. Lucia Desi Riawati SMA SANTA Kota Bhs. Indonesia
Banten
PATRICIA Tangerang SMA
115. Najmi Wana Kusuma SMAIT GRANADA Kota Bhs. Indonesia
Banten
KOTA TANGERANG Tangerang SMA
116. Hj. Suhindawati Kota Bhs. Indonesia
SMA NEGERI 7 Banten
Tangerang SMA
117. Nurlaila Kota Bhs. Indonesia
SMAS BUDI MULIA Banten
Tangerang SMA
118. Dewi Maya Sari SMA NEGERI 1 Kota Bhs. Indonesia
Banten
TANGERANG Tangerang SMA
119. Joko Ilmiyanto SMA NEGERI 4 KOTA Kota Bhs. Indonesia
Banten
TANGERANG Tangerang SMA
120. Mukhtar Kota Bhs. Indonesia
SMA NEGERI 2 Banten
Tangerang SMA
121. Grace Julia Tallane SMP NEGERI 9 Bhs. Inggris
Kota Ambon Maluku
AMBON SMP
122. Veltry Edithia Lesnussa SMP NEGERI 4 Bhs. Inggris
Kota Ambon Maluku
AMBON SMP
123. Muzdalifah Tukuboya SMP NEGERI 1 Bhs. Inggris
Kota Jayapura Papua
JAYAPURA SMP
SMP
124. Dewi Tri Sundari Bhs. Inggris
MUHAMMADIYAH AL Kota Sorong Papua Barat
SMP
AMIN KOTA SORONG
125. Wasuybba SMP NEGERI 5 Bhs. Inggris
Kota Sorong Papua Barat
SORONG SMP
126. Anita Yuniarti SMP NEGERI SATU Jawa Bhs. Inggris
Kab. Cilacap
ATAP 1 CIMANGGU Tengah SMP
127. Wahyu Indarti SMP NEGERI 1 Kab. Jawa Bhs. Inggris
BANSARI Temanggung Tengah SMP
128. Siwi Sitoresmi SMP NEGERI 1 Jawa Bhs. Inggris
Kab. Brebes
LARANGAN Tengah SMP
129. Herningtyas SMP K KOLESE
Kota Malang Jawa Timur
Bhs. Inggris
Nurwulansari SANTO YUSUP 01 SMP
SMP AL-AZHAR
130. Riska Fitri SYIFA BUDI Kab. Bogor Jawa Barat
Bhs. Inggris
Widyaningsih SMP
CIBINONG
131. Erby Pratama Putra SMP NEGERI 2 Bhs. Inggris
Kab. Bogor Jawa Barat
LEUWISADENG SMP
132. Joko Siswanto SMP NEGERI 1 Bhs. Inggris
Kab. Cirebon Jawa Barat
PLUMBON SMP
133. R. Tatin Meutia SMP NEGERI 1
Kab. Cirebon Jawa Barat
Bhs. Inggris
Darajatin Amirullah LEMAHABANG SMP
134. Dwi Susilowati SMP NEGERI 2 Bhs. Inggris
Kab. Cirebon Jawa Barat
PALIMANAN SMP
135. Cucu Yulianti SMP NEGERI 1 Bhs. Inggris
Kab. Garut Jawa Barat
LIMBANGAN SMP
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

136. Dani Rahman SMP PASUNDAN Bhs. Inggris

Kab. Garut Jawa Barat
LELES SMP
137. Duden Ramdan Bhs. Inggris
SMP NEGERI 1 GARUT Kab. Garut Jawa Barat
SMP
138. Iceu Hidayanti SMP NEGERI 1 Bhs. Inggris
Kab. Garut Jawa Barat
CISURUPAN SMP
139. Senci Estorina SMP NEGERI 2 Bhs. Inggris
Kab. Garut Jawa Barat
CISEWU SMP
140. Agustina Mulyani SMP NEGERI 2 Bhs. Inggris
Kab. Garut Jawa Barat
LIMBANGAN SMP
141. Ai Siti Nurparida SMP NEGERI 1 Bhs. Inggris
Kab. Garut Jawa Barat
CISURUPAN SMP
142. Atin Kartinah Bhs. Inggris
SMP NEGERI 2 GARUT Kab. Garut Jawa Barat
SMP
143. Elsis Indra SMP NEGERI 8 Sumatera Bhs. Inggris
Kota Padang
PADANG Barat SMP
144. Marleni SMP NEGERI 26 Sumatera Bhs. Inggris
Kota Padang
PADANG Barat SMP
145. Nanik Sulastri SMP NEGERI 25 Sumatera Bhs. Inggris
Kota Padang
PADANG Barat SMP
146. Riza Restu SMP NEGERI 3 Sumatera Bhs. Inggris
Kota Padang
PADANG Barat SMP
147. Yunita Safitri Sumatera Bhs. Inggris
SMP SAHARA Kota Padang
Barat SMP
148. Ahmad Zainudin SMP FITRA ABDI Kota Sumatera Bhs. Inggris
PALEMBANG Palembang Selatan SMP
149. Desak Made Rukmini Bhs. Inggris
SMP NEGERI 2 KUTA Kab. Badung Bali
SMP
150. I Putu Eka SMP NEGERI 4 KUTA
Kab. Badung Bali
Bhs. Inggris
Dharmayudha UTARA SMP
151. Ida Ayu Ketut Astiti SMP NEGERI 1 Bhs. Inggris
Kab. Badung Bali
MENGWI SMP
152. I Gusti Ayu Swardika SMP NEGERI 3
Kab. Badung Bali
Bhs. Inggris
Handayani MENGWI SMP
153. I Made Suardana SMP NEGERI 1 Bhs. Inggris
Kab. Badung Bali
PETANG SMP
154. Made Wahyundari SMP NEGERI 1 KUTA
Kab. Badung Bali
Bhs. Inggris
Kartini UTARA SMP
155. I Gusti Putu Semadi SMP NEGERI 1 Kab.
Bali
Bhs. Inggris
Putra AMLAPURA Karangasem SMP
156. Galuh Mutini SMP NEGERI 3 Kab.
Bali
Bhs. Inggris
Pilikampai AMLAPURA Karangasem SMP
157. Ni Ketut Utami SMP NEGERI 2 KUBU
Kab.
Bali
Bhs. Inggris
Handayani Karangasem SMP
158. Putu Agus Primandana Kab. Bhs. Inggris
SMP NEGERI 3 SELAT Bali
Karangasem SMP
SMP NEGERI SATU
159. Ni Komang Ayu ATAP SANGKAN
Kab.
Bali
Bhs. Inggris
Sunaryati Karangasem SMP
GUNUNG
160. Andromeda Ken SMP NEGERI 6
Kota Denpasar Bali
Bhs. Inggris
Prabuhening DENPASAR SMP
161. Melisa Kab. Aceh Bhs. Inggris
SMPS IT MADANI Aceh
Utara SMP
162. Mira Idayanti SMP NEGERI 1 Kab. Aceh Bhs. Inggris
Aceh
LHOKSUKON Utara SMP
163. Radhiyah SMP NEGERI 1 Kab. Aceh Bhs. Inggris
Aceh
BAKTIYA Utara SMP
164. Razi Akmal SMP NEGERI 2 Kab. Aceh Bhs. Inggris
Aceh
SEUNUDDON Utara SMP
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

165. Suryansah SMP NEGERI 3 COT Kab. Aceh Bhs. Inggris

Aceh
GIREK Utara SMP
166. Susi Afrianita SMP SATAP NEGERI 8 Kab. Aceh Bhs. Inggris
Aceh
LHOKSUKON Utara SMP
167. Tengku Dian Efa Safitri SMP NEGERI 7 Kab. Aceh
Aceh
Bhs. Inggris
LHOKSUKON Utara SMP
168. Zuriati SMP NEGERI 3 Kab. Aceh Bhs. Inggris
Aceh
MEURAH MULIA Utara SMP
169. Putri Nurhayati Bhs. Inggris
SMP NEGERI 1 MILA Kab. Pidie Aceh
SMP
170. Rosa Fitriani R. Bhs. Inggris
SMP YPPU SIGLI Kab. Pidie Aceh
SMP
171. Wahyu Hidayat UPT SPF SMP NEGERI Kab. Deli Sumatera Bhs. Inggris
3 PANTAI LABU Serdang Utara SMP
172. Yenny Puspita Saragih UPT SPF SMP NEGERI Kab. Deli Sumatera Bhs. Inggris
2 TANJUNG MORAWA Serdang Utara SMP
173. Riosa Evalina Silitonga UPT SPF SMP NEGERI Kab. Deli Sumatera Bhs. Inggris
1 TANJUNG MORAWA Serdang Utara SMP
174. Imam Satria Kab. Deli Sumatera Bhs. Inggris
SMP KARYA BUNDA
Serdang Utara SMP
175. Suriana Sumatera Bhs. Inggris
SMP NEGERI 1 KUALA Kab. Langkat
Utara SMP
176. Suhermansyah SMP NEGERI 2 Sumatera Bhs. Inggris
Kab. Langkat
BOHOROK Utara SMP
177. Dewi Astuty Siregar SMP NEGERI 1 Sumatera Bhs. Inggris
Kab. Langkat
GEBANG Utara SMP
178. Tuty Latifah SMP NEGERI 30 KOTA Kota Bhs. Inggris
Banten
TANGERANG Tangerang SMP
179. Budi Mulyadi SMP NEGERI 20 KOTA Kota Bhs. Inggris
Banten
TANGERANG Tangerang SMP
180. Surahmat Hasjim SMP NEGERI 2 Bhs. Inggris
Kab. Boalemo Gorontalo
DULUPI SMP
SMA NEGERI 3
181. Happy Aprilia Kab. Bhs. Inggris
KABUPATEN Banten
Tangerang SMA
TANGERANG
182. Idham Tehuayo SMA NEGERI 21 Kab. Maluku Bhs. Inggris
Maluku
MALUKU TENGAH Tengah SMA
183. Saria Tuasikal SMA NEGERI 16 Kab. Maluku Bhs. Inggris
Maluku
MALUKU TENGAH Tengah SMA
184. Sjane Pareda SMA NEGERI 50 Kab. Maluku Bhs. Inggris
Maluku
MALUKU TENGAH Tengah SMA

185. Caroline Fransisca SMA NEGERI 5 Kota Ambon Maluku

Bhs. Inggris
Jaqualine Ohello SMA
AMBON
186. Cynthia Olivia SMA NEGERI 2
Kota Ambon Maluku
Bhs. Inggris
Asmarany Nanuru AMBON SMA
187. Merylin Betty Anike SMA NEGERI 2
Kota Ambon Maluku
Bhs. Inggris
Gaspersz AMBON SMA
188. Sofia Rahanserang SMA NEGERI 4 Bhs. Inggris
Kota Ambon Maluku
AMBON SMA
189. Zakiyah Dwi Saputri SMA NEGERI 11 Bhs. Inggris
Kota Ambon Maluku
AMBON SMA
190. Marwah Bhs. Inggris
SMA NEGERI 5 TUAL Kota Tual Maluku
SMA
191. Yusup Suppa SMA SUP BYAKI Kab. Biak Bhs. Inggris
Papua
FYADI Numfor SMA
192. Trias Agata Roni SMA NEGERI 4 Bhs. Inggris
Kota Jayapura Papua
JAYAPURA SMA
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

193. Rika Susanti SMA PEMBANGUNAN Sumatera Bhs. Inggris

Kota Padang
LABORATORIUM UNP Barat SMA
194. Ahya Anggraini SMA NEGERI 13 Kota Sumatera Bhs. Inggris
PALEMBANG Palembang Selatan SMA
195. Suwartiningsih SMA NEGERI 1 Kab. DI Bhs. Inggris
KOKAP Kulonprogo Yogyakarta SMA
196. Ibnu Affan SMA NEGERI 1 Jawa Bhs. Inggris
Kab. Brebes
BANTARSARI Tengah SMA
197. Achmad Sulton Bhs. Inggris
SMA NEGERI 4 Kota Malang Jawa Timur
SMA
SMA NEGERI
198. Rida Afrilyasanti Bhs. Inggris
TARUNA NALA JAWA Kota Malang Jawa Timur
SMA
TIMUR
199. Kadek Dwi Rustinawati SMA NEGERI 1 Bhs. Inggris
Kab. Badung Bali
ABIANSEMAL SMA
200. Saurma Ester SMA NEGERI 1 Kab. Deli Sumatera Bhs. Inggris
Manurung TANJUNG MORAWA Serdang Utara SMA
201. Agustina Syafriani SMA NEGERI 1 Sumatera Bhs. Inggris
Kab. Langkat
PANGKALAN SUSU Utara SMA
202. Khadijah SMA NEGERI 1 Sumatera Bhs. Inggris
Kab. Langkat
BRANDAN BARAT Utara SMA

203. Urai Mimmi Variami SMA NEGERI 1

Kota Pontianak
Kalimantan Bhs. Inggris
Nurul Fitriarti PONTIANAK Barat SMA

204. Lenny SMAS SANTO PAULUS Kalimantan Bhs. Inggris

Kota Pontianak
PONTIANAK Barat SMA
205. Hesti Suarti SMA NEGERI 8 Kalimantan Bhs. Inggris
Kota Pontianak
PONTIANAK Barat SMA
206. Rika Syufrina SMA NEGERI 1 Kab. Aceh Bhs. Inggris
Aceh
SYAMTALIRA ARON Utara SMA
207. Marlina SMA NEGERI 1 Kab. Aceh Bhs. Inggris
Aceh
DEWANTARA Utara SMA
208. Nurmaida Kab. Aceh Bhs. Inggris
SMA NEGERI 1 NISAM Aceh
Utara SMA
209. Dewi Kartika Bhs. Inggris
SMA NEGERI 1 SAKTI Kab. Pidie Aceh
SMA
210. Tatang Suherman SMA NEGERI 1 Bhs. Inggris
Kab. Cirebon Jawa Barat
BABAKAN SMA
211. Dewi Susilawati SMA NEGERI 3 Bhs. Inggris
Kab. Garut Jawa Barat
GARUT SMA
212. Hendra Permana SMA NEGERI 11 Bhs. Inggris
Kab. Garut Jawa Barat
GARUT SMA
213. Saeful Imam SMA NEGERI 12 Bhs. Inggris
Kab. Garut Jawa Barat
GARUT SMA
214. Dahniar SMA NEGERI 4 Kota Bhs. Inggris
Banten
TANGERANG Tangerang SMA
215. Arif El Syarif SMAS YUPPENTEK 1 Kota Bhs. Inggris
Banten
TANGERANG Tangerang SMA
216. Josaphat Yos Septadi SMA SANTA Kota Bhs. Inggris
Banten
PATRICIA Tangerang SMA
217. Fatonah Kota Bhs. Inggris
SMA NEGERI 7 Banten
Tangerang SMA
SMA BUDI MULIA
218. Sri Aryanti Kota Bhs. Inggris
CILEDUG Banten
Tangerang SMA
TANGERANG
219. Indra Jaya SMA NEGERI 2 Kota Bhs. Inggris
Banten
TANGERANG Tangerang SMA
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

220. Dini Febriyasiana SMA NEGERI 1

Kota
Banten
Bhs. Inggris
Andriyani Tangerang SMA

Kepala,

Dr. Luizah F. Saidi, M.Pd.

NIP 196312191986012002
 Lampiran 2 Surat Kepala PPPPTK Bahasa
Nomor : 2601/B6.1/GT.04.00/2021
Tanggal : 22 Oktober 2021

DAFTAR PESERTA
KEGIATAN PELATIHAN INOVASI PEMBELAJARAN BAHASA BERBASIS PESERTA
DIDIK BAGI KEPALA SEKOLAH, GURU JENJANG SD, SMP, DAN SMA
TANGGAL 26 S.D. 31 OKTOBER 2021
DI HOTEL GOLDEN TULIP ESSENTIAL
KOTA TANGERANG

No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

1. SMA NEGERI 2 Bhs. Inggris

Titin Lahay Kota Gorontalo Gorontalo
GORONTALO SMA
2. SMA Bhs. Inggris
Rosna Supu Kota Gorontalo Gorontalo
MUHAMMADIYAH SMA
3. SMA NEGERI 3 Bhs. Inggris
Mun Monoarfa Kota Gorontalo Gorontalo
GORONTALO SMA
SMA NEGERI
4. Hapsari CAHAYA MADANI Kab. Bhs. Inggris
Banten
Ayuningtyas BANTEN BOARDING Pandeglang SMA
SCHOOL
SMAS BIDAYATUL
5. Kab. Bhs. Inggris
Dina Bastiana HIDAYAH Banten
Pandeglang SMA
PANIMBANG
6. SMA NEGERI 7 Kab. Bhs. Inggris
Imas Maesaroh Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
7. Dra. Rima SMA NEGERI 2 Kab. Bhs. Inggris
Banten
Sulastika Chandra PANDEGLANG Pandeglang SMA
8. SMA NEGERI 16 Kab. Bhs. Inggris
Rima Rusmayanti Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
9. SMA NEGERI 9 Kab. Bhs. Inggris
Mulyadi Masyhudi Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
10. Kab. Bhs. Inggris
Nining Rodianah SMAS MALNU Banten
Pandeglang SMA
11. SMA NEGERI 10 Kab. Bhs. Inggris
Sudramanto Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
12. SMA NEGERI 9 Kab. Bhs. Inggris
Nana Mulyana Banten
PANDEGLANG Pandeglang SMA
SMA NEGERI 1
13. Kab. Tulang Bhs. Inggris
Alida Kamesa TULANG BAWANG Lampung
Bawang Barat SMA
TENGAH
14. SMA NEGERI 4 Kab. Tulang Bhs. Inggris
Ari Widiastuti Lampung
TUMIJAJAR Bawang Barat SMA
15. SMAS PGRI Kab. Tulang Bhs. Inggris
Marwan Batubara Lampung
TUMIJAJAR Bawang Barat SMA
16. Hj. Rofita SMA NEGERI 3 Kab. Ogan Bhs. Inggris
Sumatera Selatan
Prahasanti KAYUGAUNG Komering Ilir SMA
17. SMA NEGERI 1 TELUK Kab. Ogan Bhs. Inggris
Ruddamayanti Sumatera Selatan
GELAM Komering Ilir SMA
Kab. Ogan
18. SMA NEGERI 1 Bhs. Inggris
Nurgahani Komering Ulu Sumatera Selatan
BELITANG III SMA
Timur
19. SMA NEGERI 1 Bhs. Inggris
Damayanti Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
TANJUNG LAGO SMA
20. SMA NEGERI 1 Bhs. Inggris
Diana Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
RANTAU BAYUR SMA

21. Hayatun SD NEGERI 9 BETUNG Kab. Banyuasin Sumatera Selatan Kepala Sekolah
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

22. SD NEGERI 17 Kepala Sekolah

Nurhayati Kab. Banyuasin Sumatera Selatan
BANYUASIN 1
23. SMP NEGERI 2 AIR
Sutiyono Kab. Banyuasin Sumatera Selatan Kepala Sekolah
KUMBANG
24. SMP NEGERI 2
Nilawati Kab. Banyuasin Sumatera Selatan Kepala Sekolah
RAMBUTAN
25. SMA NEGERI 3
Nila Suyanti Kab. Banyuasin Sumatera Selatan Kepala Sekolah
BANYUASIN III
26. SMA PLUS NEGERI 2
Drs.Yusrizal Kab. Banyuasin Sumatera Selatan Kepala Sekolah
BANYUASIN III
27. Laela Novita SMP PGRI TUGU 207 Kab. Bogor Jawa Barat Kepala Sekolah
SD NEGERI
28. Suroto CITEMBONG 01 Kab. Cilacap Jawa Tengah Kepala Sekolah
BANTARSARI
SD NEGERI
29. Tofik May Wuri WELAHAN 01 Kab. Cilacap Jawa Tengah Kepala Sekolah
ADIPALA
30. SD NEGERI 1 SUMBU Kab. Ogan
Cik Uning Sumatera Selatan Kepala Sekolah
SARI Komering Ilir
31. SD NEGERI 1 BURNAI Kab. Ogan
Lutiem P. Sumatera Selatan Kepala Sekolah
TIMUR Komering Ilir
32. SMP NEGERI 3 Kab. Ogan
Erlin Marleta Sumatera Selatan Kepala Sekolah
KAYUAGUNG Komering Ilir
33. SMA NEGERI 2 Kab. Ogan
Arminadi Sumatera Selatan Kepala Sekolah
KAYUAGUNG OKI Komering Ilir
34. SMA NEGERI 1 Kab. Ogan
Machrus Sumatera Selatan Kepala Sekolah
KAYUAGUNG Komering Ilir
Kab. Ogan
35. SD NEGERI 01
Nirwana Komering Ulu Sumatera Selatan Kepala Sekolah
MARTAPURA
Timur
Kab. Ogan
36. SD NEGERI 20
Aguscik Komering Ulu Sumatera Selatan Kepala Sekolah
MARTAPURA
Timur
Kab. Ogan
37. SMP NEGERI 01
Muslim Komering Ulu Sumatera Selatan Kepala Sekolah
BELITANG III
Timur
Kab. Ogan
38. SMP NEGERI 2
Maya Susanti Komering Ulu Sumatera Selatan Kepala Sekolah
MARTAPURA
Timur
Kab. Ogan
39. SMA NEGERI 1
Suyanto Komering Ulu Sumatera Selatan Kepala Sekolah
BELITANG III
Timur
SMA NEGERI 1 Kab. Ogan
40. Suliyah SEMENDAWAI SUKU Komering Ulu Sumatera Selatan Kepala Sekolah
III Timur
41. SDN KALANGANYAR Kab.
Yayah Badriah Banten Kepala Sekolah
1 PANDEGLANG Pandeglang
42. SMP NEGERI 2 Kab.
Asep Saepulloh Banten Kepala Sekolah
CIGEULIS Pandeglang
43. SMP NEGERI 1 Kab.
H. Ma'mun Banten Kepala Sekolah
KARANGTANJUNG Pandeglang
44. Bambang Sasmita SMA NEGERI 9 Kab.
Banten Kepala Sekolah
Edi PANDEGLANG Pandeglang
45. Franxischa SMP SANTO
Kab. Sleman DI Yogyakarta Kepala Sekolah
Sutriyantini ALOYSIUS SLEMAN
SMP
46. Rr. Dyah Hapsari
MUHAMMADIYAH 2 Kulon Progo DI Yogyakarta Kepala Sekolah
Siwi Fajarwati
SENTOLO
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

47. SMP NEGERI 10

Wineke Tuhumury Kota Ambon Maluku Kepala Sekolah
AMBON
48. Arce Dias SD NEGERI 11 AMBON Kota Ambon Maluku Kepala Sekolah
49. SD NEGERI NO 74
Fitrie Abd. Razak Kota Gorontalo Gorontalo Kepala Sekolah
KOTA TENGAH
50. SD NEGERI NO. 27
Fauziah A.K Uno Kota Gorontalo Gorontalo Kepala Sekolah
KOTA SELATAN
51. SMP NEGERI 12
Sulastry Katili Kota Gorontalo Gorontalo Kepala Sekolah
GORONTALO
52. Abdurrahman SMP NEGERI 1
Kota Gorontalo Gorontalo Kepala Sekolah
Karim Deu GORONTALO
53. SMA NEGERI 2
Yansur Panigoro Kota Gorontalo Gorontalo Kepala Sekolah
GORONTALO
54. SMA NEGERI 3
Syaiful Kadir Kota Gorontalo Gorontalo Kepala Sekolah
GORONTALO
55. SMAIT QURARTOTA
Ahmad Risaldi Kota Jayapura Papua Kepala Sekolah
A’YUN
SMP YLPI
56. Sri Rama Yanti PERHENTIAN Kota Pekanbaru Riau Kepala Sekolah
MARPOYAN
57. SMP NEGERI 43
Zuraida Kota Pekanbaru Riau Kepala Sekolah
PEKANBARU
58. SD KATOLIK KARYA
Rudy Yanuarto Kota Pontianak Kalimantan Barat Kepala Sekolah
YOSEF
59. SMP NEGERI 20
Abdul Karim Kota Tangerang Banten Kepala Sekolah
TANGERANG
60. SMP NEGERI 1
H. Mulyono Sobar Kota Tangerang Banten Kepala Sekolah
TANGERANG
61. SMA Plus Muthahhari
Erni Komarasari Kota Bandung Jawa Barat Bhs. Prancis
Bandung
62. Tatat Rahmalia,
SMAN 2 Cibinong Kab. Bogor Jawa Barat Bhs. Prancis
S.Pd., M.Pd.
63. Yuni Masliana SMA Genesis Medicare
Kota Depok Jawa Barat Bhs. Prancis
Batubara Depok
64. Noviani SMA Telkom Bandung Kab. Bandung Jawa Barat Bhs. Prancis
65. SMAN 1 Cikancung Kab.
Fenny Nurwulan Kab. Bandung Jawa Barat Bhs. Prancis
Bandung
66. Dian Nurhasanah SMAN 1 Cikampek Kab. Karawang Jawa Barat Bhs. Prancis
67. Istinganah, S.Pd SMAN 2 Kebumen Kab. Kebumen Jawa Tengah Bhs. Prancis
68. Lien Ramaina Kab.
SMAN 1 Banjarnegara Jawa Tengah Bhs. Prancis
Sutarto Banjarnegara
69. Riguntari Kab.
SMAN 1 Padamara Jawa Tengah Bhs. Prancis
Kurniawati Purbalingga
70. Rofiq Prihanto,
MAN 1 Jepara Kab. Jepara Jawa Tengah Bhs. Prancis
S.Pd
71. SMA NU Al Ma'ruf
Devi Yuanita,S.Pd Kab. Kudus Jawa Tengah Bhs. Prancis
Kudus
72. Dini Puspasari Nur
SMAN 2 Kudus Kab. Kudus Jawa Tengah Bhs. Prancis
Fuad,S.Pd
73. Kab.
Sri Haryani MAN Temanggung Jawa Tengah Bhs. Prancis
Temanggung
74. Irawan Bangkit SKB Kabupaten Kab.
Jawa Tengah Bhs. Prancis
Sanjaya, S.Pd Karanganyar Karanganyar
75. Triana Wijayanti,
SMAN 7 Purworejo Kab. Purworejo Jawa Tengah Bhs. Prancis
S.Pd
76. Sri Harningsih, S.
SMAN 1 Warureja Kab. Tegal Jawa Tengah Bhs. Prancis
Pd.
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

77. Setiadi Nur Hakim SMA MBS ZAM ZAM Kab. Banyumas Jawa Tengah Bhs. Prancis
78. Riana Wulandari,
SMAN 1 KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah Bhs. Prancis
S.Pd. Mm
79. Basuki Belanegara,
SMAN 2 Batang Kab. Batang Jawa Tengah Bhs. Prancis
S.S.
80. Sri Setyaningsih, S. SMA Al Fusha
kab. Pekalongan Jawa Tengah Bhs. Prancis
Pd. Kedungwuni
81. Siti Rodhiyah,
SMA N 1 Kajen kab. Pekalongan Jawa Tengah Bhs. Prancis
S.Pd.,M.Pd
82. Tatik Hartanti, S.Pd SMAN 1 Cilacap. Kab. Cilacap. Jawa Tengah Bhs. Prancis
83. Drs. Hadi Waluyo SMAN 2 SLAWI Kab. Tegal Jawa Tengah Bhs. Prancis
84. Kota Jakarta
Syafurah Ipa SMAN 27 Jakarta DKI Jakarta Bhs. Prancis
Pusat
85. Kota Jakarta
Dwi Mawarni SMA Ksatrya Jakarta DKI Jakarta Bhs. Prancis
Pusat
86. Kota Jakarta
Dara Aulia SMA Angkasa 1 DKI Jakarta Bhs. Prancis
Timur
87. Kota Jakarta
Yuni Astuti SMAN 60 Jakarta DKI Jakarta Bhs. Prancis
Selatan
88. Kota Jakarta
Alvani Oktavian SMA Perguruan Cikini DKI Jakarta Bhs. Prancis
Selatan
89. Dini Amalia SMAN Kembang Kab. Jepara Jawa Tengah Bhs. Prancis
90. Aris Kristiawan,
SMA N 1 Polanharjo Kab. Klaten Jawa Tengah Bhs. Prancis
S.Pd., M.Pd.
91. Hilda Agustina MA Sirojul Athfal, Bogor Kab. Bogor Jawa Barat Bhs. Prancis
92. Retno Wulandari SMA Bunda Kab. Bogor Jawa Barat Bhs. Prancis
93. Lili Suherlina MAN 2 Cirebon Kab. Cirebon Jawa Barat Bhs. Prancis
94. Muryani SMAN 1 Jatinom Kab. Tegal Jawa Tengah Bhs. Prancis
95. Nunik
SMAN 1 Rowosari Kab. Kendal Jawa Tengah Bhs. Prancis
Linsianingrum, S.S.
96. Aslam Kussatyo MAN Kendal Kab. Kendal Jawa Tengah Bhs. Prancis
97. Dyah Erina Pujiati SMAN 1 Petarukan Kab. Pemalang Jawa Tengah Bhs. Prancis
98. Suparyati MAN 1 Surakarta Kota Surakarta Jawa Tengah Bhs. Prancis
99. Umarliyah SMAN 1 Cilacap. Kab. Cilacap. Jawa Tengah Bhs. Prancis
100. Trianasari SMAN Kebonmas Kab. Gresik Jawa Timur Bhs. Prancis
101. Salamudin, S.Pd.I SMAN 2 Indrajaya Kab. Pidi Aceh Bhs. Arab
102. Syamsul Marlin,
SMA NEGRI 1 Marisa Kab. Pohuwato Gorontalo Bhs. Arab
S.S.
103. Rina Nurwati,
SMAN 6 Karawang Kab. Karawang Jawa Barat Bhs. Arab
S.Pd.
104. Rowi, M.Pd.I. Kab.
MAN 2 Banjarnegara Jawa Tengah Bhs. Arab
Banjarnegara
105. Ahmad Faqih, SMA PGII 2 Bandung Kota Bandung. Jawa Barat Bhs. Arab
M.Pd
106. Muhammad Fauzen SMAI Khairiyah
Kab.
Jawa Timur Bhs. Arab
M.Pd. Probolinggo
107. Nana Ratna MA Daarurrahman
Kab.
Jawa Barat Bhs. Arab
Wijaya, SS Majalengka
108. Ghufran SMAIT Nurul Fikri Kota Depok Jawa Barat Bhs. Arab
109. Lathifah, S.Pd.I SMA Islam Hidayatullah
Kota Semarang Jawa Tengah Bhs. Arab
Semarang
110. Juanda Firzal SMAN 1 Rambutan Kab. Banyuasin Sumatera Selatan Bhs. Arab
111. Syaifuji, M.Pd. SMAN 2 Sumenep Kab. Sumenep Jawa Timur Bhs. Arab
112. Zulfikri, S.Ag SMA Negeri 1 Solok Kab. Solok Sumatera Barat Bhs. Arab
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

Selatan Selatan
113. Indah Lestariasih, MA Muhammadiyah 1
Kab. Jember Jawa Timur Bhs. Arab
M. Pd. I Jember
114. Fatria Novita, S.Pd SMAN 1 Painan Sumbar
Kab. Pesisir
Sumatera Barat Bhs. Arab
I Selatan
115. Henny Indrayani SMAN 1 Cikeusal Kab. Serang Banten Bhs. Arab
,S.Pd
116. Zainal Arifin, SMAS Lima 1 Babat Kab. Lamongan Jawa Timur Bhs. Arab
S.Pd.I
117. Muh. Arsyad, SMAN 1 Pangkep
Kab. Pangkajene
Sulawesi Selatan Bhs. Arab
S.Ag. Kepulauan
118. Dra. Jamilah Kab. Labuhan
SMAN 1 Kualuh Selatan Sumatera Utara Bhs. Arab
Batu Utara
119. Mulia Perta SMAIT Iqra Kota Bengkulu Bengkulu Bhs. Arab
Zulkarnain, S.Pd.I
120. Lis Anggraeni, SMAN 6 Bandar Kota Bandar
Lampung Bhs. Arab
S.S., S.Pd.I Lampung Lampung
121. Tasakka, S.Pd.I Kab.
SMAN 1 Tikke Raya Sulawesi Barat Bhs. Arab
Pasangkayu
122. Yusuf Saeban SMA PGRI Ciambar Kab. Sukabumi Jawa Barat Bhs. Arab
123. Ismiyah, S.Pd SMA Hasan Munahir Kab. Trenggalek Jawa Timur Bhs. Arab
124. Lia Jalilah,S.Pd.I MA Manba'ul Ulum
Kab. Cianjur Jawa Barat Bhs. Arab
Asshiddiqiyah 10 Cianjur
125. Fauzi, S.S., M.Pd SMA Muhammadiyah 1 Kota
D.I. Yogyakarta Bhs. Arab
Yogyakarta Yogyakarta
126. Fatkhurrokhman, MAN 2 Cilacap Kab. Cilacap Jawa Tengah Bhs. Arab
M.Pd.I
127. Niptahussa'adah SMA TERPADU Kab. Bener
Aceh Bhs. Arab
S.Pd.I BUSTANUL ARIFIN Meriah
128. Nikita Pranissa, SMA Muhammadiyah 2
Kota Jakarta
DKI Jakarta Bhs. Arab
S.Hum Pusat
129. Yunita, S.Pd.I Kab. Musi
SMAN 1 Sungai Lilin Sumatera Selatan Bhs. Arab
Banyuasin
130. Matra'ie, S.Pd.I Kab.
SMA Hayatul Islam Jawa Timur Bhs. Arab
Probolinggo
Amini
131. Aslamah,S.Ag.,M Kab.
MAN 2 Karanganyar Jawa Tengah Bhs. Arab
Karanganyar
Pd.I
132. Abdurachman,S.Pd. SMA plus Al-Ittihad Kab. Cianjur Jawa Barat Bhs. Arab
Cianjur
133. Ahmad Ubaidillah SMA Negeri 1 Batujaya Kab. Karawang Jawa Barat Bhs. Arab
134. Sawardin, S.Pd.I SMAN 10 Konawe Kab. Konawe Sulawesi
Bhs. Arab
Selatan Selatan Tenggara
135. Reza Hendrawan Kota Tangerang
SMAIT Sinar Cendikia Banten Bhs. Arab
Selatan
136. Ahmad Syarif Kota Jakarta
SMA Bina Dharma DKI Jakarta Bhs. Arab
Timur
137. Baidawi SMA Asy-Syafi'iyah Kab. Sumenep Jawa Timur Bhs. Arab
138. Irfan Al-Hakim MA Maarif Tanjung sari Kab. Sumedang Jawa Barat Bhs. Arab
139. Ali Nur Huda SMA 5 Negeri Depok Kota Depok Jawa Barat. Bhs. Arab
140. Rosi Nursolihat, SMA IT Nurul Fajri Kab. Bekasi Jawa Barat Bhs. Arab
S.Pd.I
141. Ahmad Kurdi MA Daar Al-Ilmi Kota Serang Banten Bhs. Arab
142. Muchammad SMA MA'ARIF NU
Kab. Lumajang Jawa Timur Bhs. Arab
Sholehudin NURUL ISLAM KUNIR
143. Andrian Ansori, SMA NW Al-Mayshur Kab. Lombok Nusa Tenggara Bhs. Arab
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

S.PdI, MM. Praya Tengah Barat

144. Ulin Nuha, S.Pd.I MA Walisongo
Kab. Jepara Jawa Tengah Bhs. Arab
Pacangaan
145. Ajeng Sri Wahyuni, SMA Negeri 11 Bandung Kota Bandung Jawa Barat Bhs. Arab
S.Pd
146. Maisanti DF, SMAN 2 Tanjung Kab. Tabalong.
Kalimantan
Bhs. Arab
M.Pd.I Selatan
147. Rusli Helmi SMA Islam Al-Azhar Kota Jakarta
DKI Jakarta Bhs. Arab
sabhani, M.Pd. Kelapa Gading Pusat
148. Muhibbatul laili, SMA Islam Qurani Al-
Kab. Cirebon Jawa Barat Bhs. Arab
S.Pd. Bahjah
149. Fadliyah, S.ag Kota Jakarta
MAN 13 Jakarta DKI Jakarta Bhs. Arab
Selatan
150. Haikal lutfi, S.Pd.I SMAN 1 Tanjung Batu Kab. Ogan Ilir Sumatera Selatan Bhs. Arab
151. Andi Rustandi, SS Kab. Bandung
SMA Darul Hikam Jawa Barat Bhs. Arab
Barat
152. Parhiatun Hasanah, SMAN 1 Jerowaru
Kab. Lombok Nusa Tenggara
Bhs. Arab
S.Pd.I Timur Barat
153. Aep Saepulloh, SMA Al Muttaqin
Kota
Jawa Barat Bhs. Arab
M.Pd,I Tasikmalaya
154. Asep Samsudin, SS SMA Mutiara Bunda Kota Bandung Jawa Barat Bhs. Arab
155. Abdullah Syarif, SMA Elkisi Kab. Mojokerto Jawa Timur Bhs. Arab
M.Pd.
156. Uci Sanusi Kab.
SMAN Cigugur Jawa Barat Bhs. Arab
Pangandaran
157. Novaliza Mukhlis, SMA Muhammadiyah
Kota Padang Sumatera Barat Bhs. Arab
SS Padang
158. Jufri Derwotubun SMAN 4 Tual Kota Tual Maluku Bhs. Arab
159. Muhammad Rizqi MAN 2 Tasikmalaya
Kab. Tasikmaya Jawa Barat Bhs. Arab
Romdhon, (MAN Cipasung)
160. Yusra Tonaiko Kab. Bener
SMAN 3 Timang Gajah Aceh Bhs. Arab
Meriah
Asep Iman
161. Saifuzzaman, SMAIT Al Madinah
Kab. Bogor Jawa Barat Bhs. Arab
Cibinong
M.Pd.
162. Ahmad Fauzan, MA Raiudhatus Syubban Kab. Pati Jawa Tengah Bhs. Arab
MSI
163. Siti Maesaroh, SMA Muhammadiyah 24 Kota Jakarta
DKI Jakarta Bhs. Arab
S.Pd. Grogol Barat
164. Yona Rosita SMAN 2 Solok Kota Solok Sumatera Barat Bhs. Arab
165. Idrus Fakhrudin SMAN 8 Surabaya Kota Surabaya Jawa Timur Bhs. Arab
166. Dudy Rosyadi Kota
SMAIT Abu Bakar D.I. Yogyakarta Bhs. Arab
Yogyakarta
167. Hamdah SMAN 3 Kota Serang Kota Serang Banten Bhs. Arab
168. Abdul Ghafur, SMA Muhammadiyah 15 Kota Jakarta
DKI Jakarta Bhs. Arab
M.Pd. Jakarta Barat Barat
169. Usep Dailami, SMA Islam Al-Maziyah Kab. Cianjur Jawa Barat Bhs. Arab
S.Pd.I
170. Ilham, S.Ag., MA DDI Baru Baru Kab. Pangkajene
Sulawesi Selatan Bhs. Arab
M.Pd.I Tangka Kepulauan
171. Siti Masyitoh, SMAN 2 Serang Kota Serang Banten Bhs. Arab
M.Pd.
172. Abdulloh, S.Pd.I Nusa Tenggara
SMAN 8 Mataram Kota Mataram Bhs. Arab
Barat
173. Ahmad Fadli, SMA Islam Nurul Fikri Kab. Serang Banten Bhs. Arab
S.Ag.
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi Mapel/Jenjang

Jl. Raya
174. Dr. Dian Iskandar, SMAN 2 Praya
Tamparampar, Nusa Tenggara
Bhs. Arab
MA Praya, Lombok Barat
Tengah
Jl. Ir. Sutami
175. H. Zainal Muttaqin, MAN Kota cilegon
Kel.lebak
Banten Bhs. Arab
M.Pd. DENOK,
Citangkil
176. Dra. Yati SMA Pasundan 1 Kab. Cianjur Jawa Barat Bhs. Arab
Yaniawati
177. Adha Riansah SMAIT Nurul Ilmi Kota Jambi Jambi Bhs. Arab
178. Iman Taufik, S.Pd.I Kab.
SMA Al-Idris Jawa Barat Bhs. Arab
Tasikmalaya
179. Andre Eka Putra Kab. Pesisir
SMAN 1 Painan Sumatera Barat Bhs. Arab
Selatan
180. Kholiluddin Sholeh Kab. Bandung
MA Al-Mu'awanah Jawa Barat Bhs. Arab
Barat

Kepala,

Dr. Luizah F. Saidi, M.Pd.

NIP 196312191986012002
 Berangkat dari :………………………………
(Tempat kedudukan) :………………………………
Pada tanggal :………………………………
Ke :………………………………

X
X

NIP. 131410494
II. Tiba di :………………………………… Berangkat dari :………………………………..
Pada tanggal :………………………………… Ke :………………………………..
Pada tanggal :………………………………..

III. Tiba di :………………………………… Berangkat dari :………………………………..

Pada tanggal :………………………………… Ke :………………………………..
Pada tanggal :………………………………..

IV. Tiba di :………………………………… Berangkat dari :………………………………..

Pada tanggal :………………………………… Ke :………………………………..
Pada tanggal :………………………………..
Kepala

V. Tiba kembali di : ……………………………… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan):……………………………… tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : ……………………………… semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

R. SYAMSUL
Joko ARIFIN,
Isnadi, S.E., S.Sos, M.M
M.Pd.
NIP.
NIP 196312141987031001
196511052000031002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran surat edaran,
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B. 296/MK/T/4/1974)
 PENJELASAN TENTANG PENANDATANGAN SPPD

Blanko SPPD tsb. mohon ditandatangani oleh pejabat di tempat yang bersangkutan bertugas, pada
kolom yang diberi tanda silang (X) dengan penjelasan sebagai berikut:

1. Tanda tangan Pejabat (Kepala Dinas/Kepala Sekolah/Pejabat yang berwenang lainnya)

dilengkapi dengan cap instansi;
a. Kolom I Berangkat dari tempat kedudukan
b. Kolom V Tiba kembali
c. Nama lengkap dan NIP Pejabat ditulis dengan pensil di atas kertas tersendiri sesuai
format di bawah ini
2. Kolom tanggal mohon dikosongkan (tidak diisi);
3. SPPD yang telah ditandatangani harap dibawa oleh yang bersangkutan pada waktu mengikuti
kegiatan dan diserahkan kepada panitia penyelenggara.

Pejabat yang menandatangani SPPD:

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………

Tanda tangan dan stempel pada kolom yang diberi tanda (X)

Peserta yang diberi tugas:

Nama : ………………………………………..
Asal Instansi : ………………………………………..