KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 12, Senayan, Jakarta 10270
Telepon/Faks : (021) 57974108

Nomor : 2525/B5/GT.02.15/2021 6 September 2021

Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan Bimbingan Teknis Pemenuhan Guru
Pembimbing Khusus Tahap Penguasaan Keterampilan

Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi;
2. Kepala Dinas Pendidikan.
Kabupaten/Kota. (daftar terlampir)
Di Tempat

Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan pemenuhan guru pembimbing khusus di sekolah
penyelenggara pendidikan inklusif, Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah
dan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan akan melaksanakan
kegiatan Bimbingan Teknis Pemenuhan Guru Pembimbing Khusus Tahap Penguasaan Keterampilan.
Berkenaan dengan hal tersebut, mohon perkenan Saudara untuk menugaskan guru-guru sebagaimana
terlampir untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan tersebut yang akan diselenggarakan pada:

hari, tanggal : Selasa s.d. Jumat, 14 s.d. 17 September 2021

tempat : Hotel Golden Tulip Essential Tangerang
Jl. Sudirman Kav. 9 Cikokol, RT.006/RW.013, Sukasari, Kota Tangerang, Banten
Pembukaan : Selasa, 14 September 2021 pukul 14.00 WIB
penutupan : Jumat, 17 September 2021 pukul 11.00 WIB

Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan dimaksud, setiap peserta:

1. Menyerahkan surat tugas dari Dinas Pendidikan Provinsi (untuk SMA/SMK) dan Kab/Kota
setempat;
2. Menyerahkan SPPD yang ditandatangani oleh pimpinan/atasan langsung (Dinas Pendidikan),
rangkap 2, stempel dan tandatangan asli;
3. Membawa laptop serta bahan-bahan yang mendukung kegiatan;
4. Membawa hasil On The Job Training (OJT);
5. Bagi yang menggunakan perjalanan darat wajib menyerahkan bukti biaya perjalanan resmi (tiket
kereta, bus, dan taksi).
Perlu kami sampaikan bahwa seluruh biaya kegiatan ini ditanggung oleh Direktorat Guru dan Tenaga
Kependidikan Pendidikan Menengah dan Pendidikan Khusus. Untuk informasi lebih lanjut dapat
menghubungi Saudari Dian Tetra (082213111899) dan Saudari Cipta Putriana (082213111974) pada
jam kerja.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan

Pendidikan Menengah dan Pendidikan
Khusus,

Dr. H. Yaswardi, M.Si.

Tembusan: NIP. 196312151987031001
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan (sebagai laporan);
2. Kasubbag TU Direktorat GTK Dikmen dan Diksus;
3. Guru bersangkutan sebagai undangan.
 Lampiran Surat Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan Dikmen dan Diksus
Nomor : 2525/B5/GT.02.15/2021
Tanggal : 6 September 2021

DAFTAR PESERTA BIMBINGAN TEKNIS PEMENUHAN

GURU PEMBIMBING KHUSUS TAHAP PENGUASAAN KETERAMPILAN

NO. NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

1. Jai Sumardi SDN 1 Lebaksangka Kab. Lebak Banten

2. Eva Nurmayanti SDN 1 Cimenga Kab. Lebak Banten

3. Junariah SDN 2 Mekarsari Kab. Lebak Banten

4. Sukaemi SDN 4 Citeras Kab. Lebak Banten

5. Julaeha SDN 2 Rangkasbitung Barat Kab. Lebak Banten

6. Ereh Suharah SDN 1 Mekarsari Kab. Lebak Banten

7. Umsiti SDN 2 Citorek Tengah Kab. Lebak Banten

8. Holil SDN 2 Cileles Kab. Lebak Banten

9. Ade Sujana SDN 2 Citeras Kab. Lebak Banten

10. Heni Ambarwati SDN 1 Citeras Kab. Lebak Banten

11. Titik Nursiati SDN 1 Sangiang Jaya Kab. Lebak Banten

12. Sri Susilawati SDN 2 Cikareo Kab. Lebak Banten

13. Siti Jubaedah SDN 1 Koleletwetan Kab. Lebak Banten

14. Ebi Cahyono SMKS Harapan Jaya Cileles Kab. Lebak Banten

15. Rohaematul SMP Plus Al Huda Kab. Lebak Banten

16. Muhibin SMPN 2 Warunggunung Kab. Lebak Banten

17. Sukmah SMPN 5 Rangkasbitung Kab. Lebak Banten

NO. NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

18. Jenni Eva Khairunnisa

SMPN 4 Cibadak Kab. Lebak Banten
Nur

19. Dedeh Mulyati SMPN 5 Cibadak Kab. Lebak Banten

20. Herlina SMPN 8 Rangkasbitung Kab. Lebak Banten

21. Yunia Kurniati SMPN 4 Cileles Kab. Lebak Banten

22. Ririn Istianingsih SMPN 4 Warunggunung Kab. Lebak Banten

23. Albertus Wahyu SMPN 6 Satu Atap

Cikulur Kab. Lebak Banten
Suharjono

24. Rohmanudin Hadi SMPN 3 Cipanas Kab. Lebak Banten

25. Irma Rosmayati SMPN 1 Maja Kab. Lebak Banten

26. Roni Danaryadi SMPN 1 Sobang Kab. Lebak Banten

27. Ucep Trisnawan SMPN 4 Cikulur Kab. Lebak Banten

28. Encep Mustomi SMPN 2 Warunggunung Kab. Lebak Banten

29. Kusmini SDN 1 Nameng Kab. Lebak Banten

30. Mohamad Munajat SMPN 8 Rangkasbitung Kab. Lebak Banten

31. Yani SMPN 4 Cibadak Kab. Lebak Banten

32. Mugni Wahid SMPN 2 Warunggunung Kab. Lebak Banten

33. Yati Mulyasari SDN 2 Cileles Kab. Lebak Banten

34. Firdaus SMPN 2 Satap Kalanganyar Kab. Lebak Banten

35. Haerul Anwar SD N Banjarnegara I Kab. Pandeglang Banten

36. Rosmalina Dwihastuti SD N Kalanganyar 01 Kab. Pandeglang Banten

37. Lukmanul Hakim SD N Cilentung 1 Kab. Pandeglang Banten

38. Eneng Khaeriyah SD N Panimbang Jaya 5 Kab. Pandeglang Banten

NO. NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

39. Rangga Eka Putra SD N Teluk 01 Kab. Pandeglang Banten

40. Moh. Holil SD Negeri Margagiri 2 Kab. Pandeglang Banten

41. Muhamad Nur SMAN 8 Pandeglang Kab. Pandeglang Banten

42. Didi Kurniadi SMPN 1 Jiput Kab. Pandeglang Banten

43. Siti Masitoh SMPS IT Irsyadul Ibad Kab. Pandeglang Banten

44. Madsuki SMPN 1 Karangtanjung Kab. Pandeglang Banten

45. Fery Wahyudi SMP N 1 Sindangresmi Kab. Pandeglang Banten

46. Ahmad Yugo Tarmizi SMP Negeri 3 Labuan Kab. Pandeglang Banten

47. Samudi SD Negeri Pulo 1 Kab. Serang Banten

48. Izharul Farid SD Negeri Cibodas Kab. Serang Banten

49. Irma Nurmalasari SD Negeri Binuang Kab. Serang Banten

50. Ifat Yuliawati SD Negeri Ragas 1 Kab. Serang Banten

51. Rizki Zakaria SMAN 1 Kibin Kab. Serang Banten

52. Anto Jayadi

Kusuma SMKN 1 Cinangka Kab. Serang Banten

53. Ahmad Gazali SMK Negeri 1 Anyer Kab. Serang Banten

54. Sariah SMP Negeri 2 Cinangka Kab. Serang Banten

55. Nurhasanah SD Negeri Cicayur I Kab. Tangerang Banten

56. Rohim SD Negeri Tigaraksa III Kab. Tangerang Banten

57. Karin Ramadhia Rasta

SMP Negeri 2 Pakuhaji Kab. Tangerang Banten
Pertiwi

58. Rina Diyanti SD N Kependilan Kota Cilegon Banten

59. Furkonudin SD Negeri Keronjen Kota Serang Banten

NO. NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

60. Ulfianti Ulfa SMP PGRI 2 Ciledug Kota Tangerang Banten

Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan

Pendidikan Menengah dan
Pendidikan Khusus,

Dr. H. Yaswardi, M.Si.

NIP. 196312151987031001
 BIODATA

1. Nama : ............................................................................
( Lengkap dengan Gelar )
2. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
3. NIP : ............................................................................
4. Pangkat/Golongan : ............................................................................
5. Pekerjaan/Jabatan : ............................................................................
6. Pendidikan Terakhir : ............................................................................
7. Agama : ............................................................................
8. Jenis Kelamin : ............................................................................
9. Nama Instansi : ............................................................................
10. Alamat Instansi : ............................................................................
: ............................................................................
Kecamatan : .......................................................
Kab/Kota : .......................................................
Provinsi : .......................................................
11. Alamat Rumah : ............................................................................
: ............................................................................
Kecamatan : .......................................................
Kab/Kota : .......................................................
Provinsi : .......................................................
12. Alamat Email : ............................................................................
13. Nomor Pokok Wajib Pajak : ............................................................................
14. Nomor KTP : ............................................................................

Yang Membuat,

..............................................................
NIP.
Keterangan :

1. Ditulis oleh Bolpoin, Gunakan huruf KAPITAL

2. * Bagi yang sudah memiliki
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

√
√

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintah dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Syarifuddin, M.Pd.

NIP. 196901021994031010
VII. Catatan Lain – Lain

VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD, yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

√
√

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintah dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Syarifuddin, M.Pd.

NIP. 196901021994031010
VII. Catatan Lain - Lain

VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD, yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
SPPD untuk peserta yang ditunjuk (sesuai yang terdapat SPPD untuk peserta yang ditunjuk (sesuai yang terdapat
dalam lampiran) dalam lampiran)

SPPD ditandatangani oleh atasan langsung atau Pejabat
yang berwenang dan distempel pada kolom yang diberi
tanda (√)
SPPD jangan diberi tanggal
Nama, Jabatan/Instansi dan NIP ditulis disini:
SPPD ditandatangani oleh atasan langsung atau Pejabat
yang berwenang dan distempel pada kolom yang diberi
tanda (√)
SPPD jangan diberi tanggal
Nama, Jabatan/Instansi dan NIP ditulis disini:

Nama : Nama :

Jabatan/Instansi : Jabatan/Instansi :

NIP : NIP :