YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Kalisari Selatan 7, lantai 8, Tower A, Pakuwon City, Surabaya,

Telp. (031) 99005299, Fax. (031) 99005278

Email: keperawatan@mail.wima.ac.id, fkep.wima@yahoo.co.id Website:

http://www.wima.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN, Tanggal 11/02/2021

Jam: 08.30 WIB

Pilih yang sesuai dengan memberi tanda (√ ) pada (❑)

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : katholik
Alamat : Desa Arga Mulya
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga dan warung
Tanggal/Jam MRS : 11/02/2022/ jam 08.00 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 11/02/2022/jam 08.30 post op hari ke :-
No. Register : 12345
Diagnosis Masuk : Tennis Elbow
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny.S (Istri)
Telp: +6282255xxxxxx

a) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan merasa nyeri pada area siku sampai lengan bawah kanan sehingga
kesulitan menggerakan tangan,sering merasa cemas dan gelisah.
b) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Alasan MRS adalah pasien nyeri siku sampai lengan bawah kanan sehingga kesulitan
menggerakan tangan

c) Keluhan Utama:
Pasien mengatakan mengeluh nyeri siku sampai lengan kanan sehingga tidak mampu
melakukan aktivitas
P: saat menggerakan tangan
Q: seperti kram/nyeri
R: siku sampai lengan bawah kanan
S:6
T: saat beraktivitas atau menggerakan tangan
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik dan Nyeri akut

d) Riwayat Penyakit Dahulu:

- Pernah dirawat ☒ Ya, Kapan – ☑Tidak

- Sakit apa -

- Penyakit waktu kecil : tidak ada

e) Riwayat penyakit keluarga

☒ DM ☒ Hypertensi ☒Basedow

☒ Jantung ☒ Epilepsi ☒ Asthma

☒ Alergi ☒ Lain-lain

Genogram :
 KETERANGAN GAMBAR:

= Perempuan

Ny.S = laki-laki
33 Thn

= Menikah

= Menunjuk pasien

= Tinggal Bersama

f) Riwayat Alergi:
Terhadap; Obat, reaksi :-

Makanan, reaksi :-

Plester, reaksi :-

Lain-lain :-

g) Saat masuk RS : ☒ Berjalan ☑Dengan Kursi roda ☒ Dengan Kereta Dorong

h) Alat medik yang dipakai
Infus : -
❑ Alat bantu nafas Nasal/masker sederhana :-
❑ Dower Chateter/ Three way Cahteter
❑ NasoGastricTube
❑ Lain-lain :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i) Alat bantu yang digunakan

☒ Kaca mata ☒ Gigi palsu
☒ Alat bantu dengar ☒ Lensa kontak
☑Walker/ Kruk / kursi roda
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
PEMERIKSAAN FISIK

j) Keadaan umum
Pasien tampak:☑ Normal ☒ Pucat ☒ Kuning (Ikterik) ☒ Biru (Sianotik)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

k) Tanda-tanda vital
Suhu : 37 oC ☑Aksila ❑ Rektal
Pernafasan : 19 x/mnt ☑ Reguler Irreguler
Nadi : 108 x/mnt ❑ Reguler ☑ Irreguler
Tekanan darah : 130/80 mmHg ❑ Berbaring ☑Duduk ❑ Berdiri
Pengkajian Nyeri
P (Provocative) : saat menggerakan tangan
Q (Quality) : Seperti kram/nyeri

R(Regio) : Area siku sampai lengan bawah kanan

S (Severity Scale) :6

T (Time) :saat beraktivitas

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

l) Sistem pernafasan
☒ Batuk ☒ Nyeri ☒ Nafas berbunyi ☒ Nafas cuping hidung
Suara nafas tambahan : ☒ Ronchi: -/ - area :-
☒ Wheezing : - / - area :-
Suara perkusi : ☒ Sonor ☒ Redup ☒ Pekak
Lokasi:
Sesak nafas pada saat : ☒ Istirahat ☒ Aktivitas
Tipe pernafasan : ☒ Perut ☒ Dada ☒ Biot ☒ Kusmaul ☒
Cheyne Stoke
Retraksi dada : ☒ Ringan ☒ Sedang ☒ Berat
Bentuk dada : ☒ imetris ☒ Asimetris ☒ Ada benjolan di
Akumulasi sputum : ☒ ya ☑ tidak
Warna : konsistensi: Jumlah:
Keluhan lain :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

m) Sistem jantung dan pembuluh darah

☒ Nyeri dada ☑Palpitasi ☒ Pusing ☒ Pingsan ☒ Distensi vena jugularis
☒ Perdarahan pada -
☒ Oedema: ☒ anasarka ☒ Piting : derajat:
☒ Hematoma pada Varises pada
☒ Clubbing finger
☒ Capillary Refill / Pengisian kapiler: ☑ <3 detik ☒ >3detik
☒ AV Shunt: letak:
☒ JVP : ☑Normal ☒ Meningkat ☒ Menurun
Kelainan / keluhan lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

n) Sistem kulit dan selaput lendir

☒ Kemerahan ☒ Pucat ☒Sianosis ☒ Kering ☑ Lembab ☒ Ichterus ☒ Petechie ☒
Hiperpigmentasi
Turgor ☑Baik ☒ Sedang ☒ Jelek
Akral ☒ Hangat ☒ Panas ☒ Dingin ☑Kering ☒ Basah
Bergelembung pada :-
Lecet pada :-
Luka : Area: Keadaan :
Decubitus pada : Area: Derajat :
Ganggren :Area : Derajat:
Kelainan/keluhan lain :
Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

o) Sistem persyarafan
Kesadaran : ☑ Compos Mentis ☒ Apatis ☒ Sopor ☒ Soporocoma ☒
Coma
G.C.S : E:4 V:5 M:6 total GCS:15
Pupil : ☒ Ukuran: 5 ☑ Isokor ☒ Anisokor kanan/kiri
☒ Myosis/Normal/Midriasis
Reaksi cahaya : ☑Positif Negatif (kanan/kiri)
☒ Kesemutan ☒ Kernig sign
☒ Konvulsi Tremor ❑ Kaku kuduk Tics pada :
☒ Para parese / hemi parese/ tetra parese :
☒ Para plegia / hemi plegia/ tetra plegi :

5 5
☒ Skala Kekuatan Otot :
4 4

Kelainan lain :
Masalah Keperawatan :
p) Sistem otot dan tulang
☒ Nyeri otot pada :siku sampai lengan kanan ☒ Nyeri tulang pada : -
☒ Bengkak sendi pada :- ☒ Radang sendi pada : -
☒ Kaku sendi pada : siku sampai lengan ☒ Fraktur pada: -
☒ Atrofi pada :- ☒ Traksi/ spalk/ gips : -
☒ Kontraktur ☒ Deformitas
☒ Kompartement sindrome ☒ Pergerakan sendi : bebas/ terbatas
☒ Kelainan tulang belakang
Kelainan lain : nyeri saat menggerakan lengan kanan
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

q) Sistem penglihatan
☒ Berkunang-kunang ☒ Kabur ☒ Buta
Sclera : ☒ Icterus ☒ Hiperemi ☑ Putih
Kornea : ☒ Keruh ☒ Bintik-bintik
Konjungtiva : ☑ tidak anemis ☒ Anemis/pucat ☒ Hiperemis
Oedema Palpebra: ☒ ya ☑tidak
Kelainan / keluhan lain :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

r) Sistem pendengaran
☒ Tinitus ☒ Berkurang ☒ Nyeri ☒ Tuli (kanan/kiri)

☒ Nyeri tarikan daun telinga ☒ Nyeri tekan ☒ Keluar cairan/darah

Kelainan / keluhan lain :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

s) Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ☒ Ada ☑ Tidak
Pembesaran tonsil : ☒ Ada ☑ Tidak
Parotitis : ☒ Ada ☑ Tidak
Pembesaran kelenjar getah bening : ☒ Ada ☑ Tidak
Torticollis : ☒ Ada ☑ Tidak
Kelainan lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

t) Abdomen
☑Normal ☒ Kembung ☒ Asites Lingkar abdomen:
☒ Benjolan di : -
☒ Striae (gelap/putih) ☒ Hepatomegali ☒ Splenomegali
☒ Peristaltik/ bising usus : 25x/menit ☒ Hematemesis
Kelainan lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

u) Anogenetalia
☒ Fistula di : - ☒ Abses di : -
☒ Sekresi vagina : banyak / sedang / sedikit ☒ Warna sekret : -
☒ Berbau / tidak
☒ Condyloma, di : - ☒ Hemmoroid
☒ Atresia Ani ☒ Fissura Ani
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

v) Sistem reproduksi dan seksualitas

(a) Wanita
Riwayat haid : Siklus Haid terakhir : ☒ Menarche usia
Lama Haid :
Sifat haid : banyak/sedikit ; Gumpal/encer ☒ Dismenore
☒ Fluor albus ☒ Menopouse
Paritas :
Jumlah kehamilan :
Jumlah persalinan :
Keikutsertaan KB : ☒ Tidak / belum pernah ☒ Perlu, tapi belum ikut KB
☑ Ya. Metode yang dipakai:
☒ IUD ☒ Kondom ☒ Susuk
☒ MOW ☒ Pil Suntik
☒ Alamiah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

(b) Laki-laki
Penis :☑ Testis : ☑
Mulut uretra :- Skrotum : ☑
Masalah :-
Keikutsertaan KB : ☒ Tidak / belum pernah ☒ Perlu, tapi belum ikut KB
☒ Ya, Metode yang dipakai:
☑Kondom ☒ Alamiah ☒ MOP
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

(c) Anus : Fistula pada : Hemoroid :

Abses pada : Kondiloma :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
DATA BIOLOGIS

w) Nutrisi
Pengkajian saat dirumah
☒ BB 65 Kg ☒ TB 165 cm
Nafsu makan : ☒ Tidak ada ☒ Kurang ☒ Berlebihan ☑ Normal
Keluhan : ☒ Mual ☒ Muntah ☒ Sukar menelan
Diet :
Pola makan : - Frekuensi : 3x/hari
- Jenis makanan : nasi,ikan dan sayur
- Makanan yang disukai : bakso
- Makanan yang tidak disukai :-
-Pola minum :-
-Jumlah :900 cc/24jam
- Jenis minuman : air mineral -
Minuman yang disukai : air mineral,es teh
- Minuman yang tidak disukai :-
Kelainan / keluhan lain :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Pengkajian saat di Rumah sakit

☒ BB 65 Kg ☒ TB 165 cm
Nafsu makan : ☒ Tidak ada ☒ Kurang ☒ Berlebihan ☑ Normal
Keluhan : ☒ Mual ☒ Muntah ☒ Sukar menelan
Diet :-

Pola makan : - Frekuensi : 3x/hari

- Jenis makanan : nasi,ikan,sayur
- Makanan yang disukai : bakso
- Makanan yang tidak disukai :-
Pola minum :-
Jumlah : 900 cc/24jam
- Jenis minuman : air mineral
 - Minuman yang disukai : air mineral,es teh
- Minuman yang tidak disukai :-
Kelainan / keluhan lain :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

x) Eliminasi
Pengkajian saat dirumah
Buang air kecil Menggunakan Dower catheter
Menetes Retensi Inkontinensia Gross hematuri
Oliguri Disuria Anuri Poliuri
Lancar Dibantu ☑ Mandiri
Frekuensi : 4x/hari ☑ Warna :kuning ☑Bau:amoniak
Jumlah urine: 700 cc/24jam

Buang air besar : Menggunakan kolostomi/ ileustomi

Obstipasi Diare Melena ❑ lendir dan darah
Dibantu ☑Mandiri
❑ Frekuensi :1x/hari
❑ Warna : kecoklatan Konsistensi : lembek agak keras ❑ Jumlah:
Kelainan/keluhan lain :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Pengkajian saat di rumah sakit

Buang air kecil : ❑Menggunakan Dower catheter
❑ Menetes ❑ Retensi ❑ Inkontinensia ❑ Gross hematuri
❑ Oliguri ❑ Disuria ❑ Anuri ❑Poliuri
❑ Lancar ❑Dibantu ❑ Mandiri
❑ Frekuensi : 4x/hari ❑ Warna : kuning ❑Bau:amoniak
❑ Jumlah urine:700 cc/24jam

Buang air besar : ❑ Menggunakan kolostomi/ ileustomi

❑ Obstipasi ❑ Diare ❑ Melena ❑ lendir dan darah
 ❑ Dibantu ☑Mandiri
❑ Frekuensi :1x/hari
❑ Warna : kecoklatan Konsistensi : lembek agak keras ❑ Jumlah :
Kelainan/keluhan lain :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

y) Pola aktivitas dan istrahat

Pengkajian di rumah
Lama tidur : - Siang :1-2 jam
- Malam : 4-5 jam
Waktu tidur : - Siang pukul : 11.00-12.00
- Malam pukul : 22.00
Kelainan / keluhan lain : kadang nyeri area siku sampai lengan ketika tidur dan
bergerak akan sakit sehingga sulit tidur
Memakai obat tidur : ❑ Ya ☑ Tidak
Kegiatan rutin : bercocok tanam dan memancing
Rekreasi / hobi : bercocok tanam dan memancing
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

Pengkajian di rumah sakit

Lama tidur : 4-5
Siang : 1-2 jam
Malam : 4-5 jam
Waktu tidur :-
Siang pukul : 11.00-12.00
Malam pukul : 22.00
Kelainan / keluhan lain : kadang nyeri area siku sampai lengan ketika tidur dan
bergerak akan sakit sehingga sulit tidur
Memakai obat tidur : ❑ Ya ☑ Tidak
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

z) Pola merawat diri

Pengkajian di rumah
Mandi :2x/hari ❑ Tergantung ☑ Dibantu ⌧ Mandiri
Gosok gigi :2x/hari ❑ Tergantung ⌧Dibantu ☑Mandiri
Cuci rambut : 3x /minggu ❑ Tergantung ❑ Dibantu ☑ Mandiri
Kuku : ❑ Panjang ❑ Pendek ☑ Bersih ❑
Kotor
Kelainan / keluhan lain : Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas dan sulit bergerak
banyak
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

Pengkajian di rumah sakit

Mandi :2x/hari ❑ Tergantung ☑Dibantu ⌧Mandiri
Gosok gigi :2x/hari ❑ Tergantung ❑ Dibantu ⌧Mandiri
Cuci rambut : 3x /minggu ❑ Tergantung ❑ Dibantu ☑Mandiri
Kuku : ❑ Panjang ❑ Pendek ☑Bersih ❑
Kotor
Kelainan / keluhan lain :Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas dan sulit bergerak
banyak
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
aa) Kebiasaan sosial
⌧Merokok : Sejak : - ⌧Banyak-batang/hari

⌧Minuman keras : Nama : - ⌧Sejak

⌧Obat-obatan : Nama : - ⌧Sejak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

DATA PSIKOSOSIAL
Komunikasi : ☑ Verbal ⌧Non verbal
Kemampuan bicara : ☑Lancar ⌧Gugup ⌧Afasia
Bahasa yang dipakai sehari-hari : bahasa Indonesia dan jawa
Pasien tinggal dengan : keluarga
Orang yang paling dekat : isteri dan anak
 Orang yang membantu di rumah : isteri dan anak
Apakah pasien mengerti tentang penyakitnya ❑ Ya ☑ Tidak
Bagaimana hubungan suami dan istri sebelum dan sesudah sakit: pasien mengatakan selama
sakit isteri sering membantu merawat
Kelainan / keluhan lain: -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

DATA SPRITUAL
Melaksanakan ibadah : ☑ Ya ⌧Tidak
Persepsi terhadap sehat / sakit : pasien mengatakan sakit yang ia alami merupakan
cobaan dari Tuhan dan sakitnya akan segera sembuh
Kelainan / keluhan lain :
Bantuan yang dibutuhkan : ⌧Pastur ⌧Pendeta ⌧Ustad
⌧Pemuka agama lain :
Keyakinan terhadap sakitnya : pasien mengatakan yakin sakit yang ia alami akan
sembuh

DATA PENUNJANG
Yang dibawa dari rumah
Pemeriksaan diagnostik :
i. Laboratorium darah :
ii. Laboratorium urin :
iii. Radiologi :
iv. Pemeriksaan lain :
v. Therapi medik :

Saat di rumah sakit

Pemeriksaan diagnostik :
i. Laboratorium darah :
ii. Laboratorium urine :
iii. Radiologi :
iv. Pemeriksaan lain :
.
v. Therapi medik :
(Berisi tentang terapi medis yang diperoleh mulai nama terapi/obat, dosis, frekuensi/waktu,
cara pemberian, indikasi dan efek samping obat)

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 KEPERAWATAN
1. Data Subjektif: Agen pencedera Nyeri Akut(D.0077)
Pasien mengatakan nyeri pada area siku sampai fisiologis
ke lengan

Data Objektif:
 Tampak meringis
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat(108x/menit)
 Tekanan darah meningkat(130/80
mmHg)
 Sulit tidur
P: Saat menggerakan tangan
Q: seperti kram/nyeri
R: siku sampai lengan bawah
S: 6
T: saat beraktivitas/menggerakan tangan
2. Data Subjektif: Gangguan Mobilitas
Pasien mengatakan kesulitan menggerakan Fisik(D.0054)
lengan dan nyeri ketika bergerak dan merasa
cemas saat nyeri

Data Objektif:
 Kekuatan otot menurun(4)
 Rentan gerak menurun
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
 Kaku sendi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
1. Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri(I.08238)
keperawatan selama 2x24 jam Observasi:
Tingkat nyeri(L.08066) menurun 1) Identifikasi lokasi,karakteristik dan
dengan kriteria hasil: durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
1) Keluhan nyeri menurun(0- 2) Identifikasi skala nyeri
1) 3) Identifikasi faktor yang memperberat dan
2) Meringis menurun memperingan nyeri
3) Gelisah menurun Terapeutik:
4) Sulit tidur menurun 4) Berikan teknik non-farmakologis untuk
5) Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri
membaik(60-100x/menit) 5) kontrol lingkungan yang memperberat rasa
6) Tekanan darah nyeri
membaik(90/60-120/90 6) fasilitasi istirahat dan tidur
mmHg) 7) pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
7) Pola tidur membaik (6-8 pemilihan strategi meredakan nyeri
jam) Edukasi:
8) jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
9) jelaskan strategi meredakan nyeri
10) anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 11) anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
12) ajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
pemberian analgetik (Jika perlu)
2. Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi(I.05173)
keperawatan selama 2x24 jam Observasi:
maka mobilitas fisik 1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
meningkat(L.05042) dengan lainnya
kriteria hasil : 2) Identifikasi toleransi fisik melakukan
1) Pergerakan ekstremitas pergerakan
meningkat 3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
2) Kekuatan otot meningkat(5) sebelum memulai mobilisasi
3) Rentan gerak meningkat 4) Monitor kondisi umum selama melakukan
4) Nyeri menurun(0-1) mobilisasi
5) Cemas menurun Terapeutik:
6) Kaku sendi menurun 5) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
7) Gerakan terbatas menurun bantu
8) Kelemahan fisik menurun 6) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
7) Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi:
8) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
9) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10) Anjarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan