PENUGASAN MANDIRI 3

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan jiwa

Disusun oleh :

LALA KHAERIYAH

5021031053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2022
 LAMPIRAN 2 MODUL I.
FORMAT PENGKAJIAN

DIKLAT KEPERAWATAN
RS JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Puri Nurani

IDENTITAS KLIEN :

Inisial : Tn. M (L) Tanggal Pengkajian : 08 -02 -2020

Umur : 23 tahun RM No. : 04.72.34
Status : .................... Pendidikan : ....................
Agama : .................... Alamat : ....................
Suku Bangsa : .................... Informan : Klien dan Rekam Medis

ALASAN MASUK
Paslen mengatakan bahwa la dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan oleh pamannya yang
tinggal dekat dengannya. Pasien mengamuk dan marah-marah dirumah, paslen mengaku
ia tidak bisa tidur i 3 hari dan sering mengobrol dengan jin (bayangan), pasien
mengatakan mempunyai riwayat pengguna narkoba jenis ampetamin dan ganza selama 5
tahun sebelum nya pasien pernah di rawat di RSKO Darmawangsa, pasien mengatakan
sering mengkonsumsi alkohol bersama teman-temannya.

Masalah Keperawatan: Perubahan persepsi sensori halusinasi penglihatan.

I. FAKTOR PREDISPOSISI

 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( √ ) Ya ( ) Tidak

 Pengobatan sebelumnya
 Berhasil (√ ) Kurang berhasil  Tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindak kriminal √
 Jelaskan No. 1,2,3 :
Pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di RSKO
Darmawangsa karena kecanduan narkotika, saat ini pasien dirawat untuk yang kedua
kalinya. Pasien mengatakan pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena tidak patuh
minum obat dan tidak pernah kontrol. Pasien pernah melakukan tindakan kriminal karena
pengedar narkoba.

Masalah Keperawatan : Risiko perilaku kekerasan

 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya (√ ) Tidak
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti
dirinya.

Hubungan keluarga
...................................
...................................
Gejala
...................................
....................................
Riwayat
pengobatan/perawatan
...........................................
...........................................

 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2004 orang tuanya bercerai dan pada tahun 2016
nenek nya meninggal dunia, respon pasien merasa sedih dan terpukul namun sekarang
sudah menerima dengan ikhlas.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

II. FISIK

1. Tanda Vital TD : 120/72 N : 116 S: oC P: 20x/mt

mmHg x/mt
2. Ukur TB : 165 cm
BB: 80kg
 naik  turun
3. Keluhan  Ya (√ )
Fisik Tidak
Jelaskan : pemeriksaan fisik klien didapatkan hasil bahwa kondisi fisik
baik dan tidak ditemukan masalah.
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Jelaskan : Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, Pada tahun 2004 orang tuanya
bercerai semenjak bercerai pasien tinggai bersama neneknya kemudian pada tahun
2016 nenek nya meninggal, setelah neneknya meninggal pasien tinggal sendiri
dirumahnya tetapi berdekatan dan mampu menghidupi kehidupannya sendiri.

Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : Pasien mengatakan seluruh organ tubuhnya

lengkap dan berfungsi dengan baik.
b. Identitas : Pasien mengatakan ia tahu dirinya sakit dan dia
ingin cepat sembuh dan segera dibawa pulang
ke rumah
c. Peran : Pasien mengatakan sebelumnya ia bekerja
sebagai penjual caffe kopi milik ia dan
pamannya
d. Ideal diri : Pasien berharap cepat keluar dari RSJ dan
pulang ke rumah
e. Harga diri : Pasien merasa berharga terhadap dirinya
sendiri namun merasa tidak berharga terhadap
orang lain

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Orang yang paling berarti/ orang terdekat bagi pasien adalah
pamannya setelah neneknya meninggal, pamannya sangat memperhatikan dirinya
terutama setelah pasien berada sakit pamannya yang membawa ke RSJ untuk
menjalani perawatan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien dalam kesehariannya
sebelum sakit adalah tipe orang banyak bicara, pasien sering pergi keluar rumah,
cepat marah dan membentak jika ia kesal terhadap seseorang. Reran serta dalam
masyarakat pasien mengikuti kegiatan GAN (Gerakan anti narkoba).
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Hambatan dalam
berhubungan
dengan orang lain yaitu pasien tidak mengalami hambatan ketika berbicara
dengan oranglain pasien mudah akrab dengan orang yang baru ia kenai.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : Pasiert menganggap penyakilnya merupakan cobaan Tuhan
yang sudah ditakdirkan.
b. Kegiatan ibadah : Selama dirawat di RS pasien tidak menjalani ibadah solat 5
waktu.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada.

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi (√ ) penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Pakaian rapl, celana kekecilan, rambut rapl dan terawat, kuku pendek,
mengatakan mandl 2 kali sehari, memakai sabun, sikat gigi 2 kali/hari, sejak di RS
belum pernah keramas namun rambut nampak bersih.

Masalah keperawatan : Tidak ada.

2. Pembicaraan
 cepat (√ ) keras  gagap  inkoheren
 apatis  lambat  membisu
 tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: Pembicaraan pasien suara menguasai dan nada suara tinggi keras, berbicara
sambil memukul meja, menjawab secara rinci namun seringkali berbicara tidak sesuai
dengan apa yang ada pada dirinya, perhatian tertuju kepada penanya. Ekspresi wajah
nampak kesal jika membicarakan seseorang.

Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori halusinasi dan Risiko

perilaku kekerasan
3. Aktivitas motorik
 lesu  tegang  gelisah  agitasi
(√ ) aktif  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan: Saat wawancara pasien tampak aktif dan mampu melaksanankan aktifitas-
aktifitas.
Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Alam perasaan
 sedih  ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan
Jelaskan: Pasien merasa marah dan kesal terhadap seseorang yang sering bersikap
keras terhadap dirinya.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
5. Afek
 datar  tumpul  labil  tidak sesuai
Jelaskan: Afek pasien sesuai dengan stimulus yang ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
6. Interaksi selama wawancara
 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
 kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: Saat wawancara pertama pasien menjawab setiap pertanyaan, pembicaraan
diluar kenyataan pada dirinya.
 Masalah keperawatan : Gagangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

7. Persepsi
Halusinasi
(√ ) pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
Jelaskan: Pasien mengatakan melihat hal yang menyenangkan, sering berbicara
dengan Jin (bayangan)

Masalah keperawatan : Gagangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: Pasien dapat menjelaskan dengan baik apa yang ditanyakan dan kata-kata
pasien sangat rinci namun seringkali berbicara dengan tidak sesuai apa pada dirinya.

Masalah keperawatan : Tidak ada

9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
Jelaskan: Pasien tidak mengalami gangguan dari isi fikir
Masalah keperawatan : Tidak ada

10. Tingkat kesadaran

 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi
 Waktu  tempat  orang
Jelaskan: Pasien menyadari sepenuhnnya bahwa dirinya sedang dirawat dirumah sakit
jiwa. Disorientasi terjadi karena klien tidak mengenal waktu.
Masalah keperawatan : Tidak ada

11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan: Pasien mampu mengingat teman dekatnya bernama mudof dan saudara
saudaranya, Pasien mampu mengingat kejadian saat dibawa keRS dan kejadian
 Kemarin dengan baik dan Pasien mampu mengingat ia pagi ini mandi, makan dan
mengganti pakaian.
Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Pasien mampu menghitung dalam bentuk perkalian dan pembagian
Masalah keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan: Pasien mampu memutuskan pendapatnya sendiri
Masalah keperawatan : Tidak ada

14. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Pasien tidak mengingkari dan menerima bahwa dirinya sedang sakit dan di
rawat di RSJ Dr.Soeharto Heerdjan
Masalah keperawatan : Tidak ada

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13:00 s/d 15.00 WIB.
 Tidur malam hari : 20.00 s/d 05.00 WIB
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : -

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
 Mempersiapkan makanan  (√ )
Menjaga kerapihan rumah (√ ) 
Mencuci pakaian (√ ) 
Pengatur keuangan  (√ )

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan: Pasien sering keluar rumah untuk bermain dengan teman-temannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
(√ )Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya Jika ada masalah yang tidak dapat
diselesaikan pasien maka pasien akan mudah tersinggung, marah-marah, mengamuk, dan
membenci orang lain.

Masalah Keperawatan : perilaku kekerasan.

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _____________________

___________________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, spesifik ____________________________
___________________________________________________________
 Masalah ekonomi, spesifik _____________________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________
___________________________________________________________
 Masalah lainnya, spesifik ______________________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik ____________________
___________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________
VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : __________________________________________

IX. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik :
a. Depakote 1x500mg
b. Amlodipine 1 x 10 mg
c. Quetiaoin Seroauel 1 x 300 ma

Jakarta, 9 Februari 2022

Mahasiswa,

LALA KHAERIYIAH
 LAMPIRAN 4 MODUL I.
STRATEGI PELAKSANAAN

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

RISIKO PERILAKU KEKERASAN

(SP) I

Pertemuan Ke : 1
Hari/Tanggal : Rabu, 09 Februari 2022
Nama Klien : Tn M ( L )

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan pernah melakukan tindakan kriminal karena pengedar
narkoba.
- Klien mengatakan merasa marah dan kesal terhadap seseorang yang sering
bersikap keras terhadap dirinya
- Klien mengatakan Jika ada masalah yang tidak dapat diselesaikan maka klien
akan mudah tersinggung, marah-marah, mengamuk, dan membenci orang lain.
b. Data Objektif
- Klien berbicara dengan nada suara tinggi keras, berbicara sambil memukul
meja
- Ekspresi wajah klien nampak kesal jika membicarakan seseorang.
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko perilaku kekerasan

3. Tujuan Khusus
a. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
b. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan
c. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan yang dilakukan
d. Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan kegiatan fisik: nafas dalam
dan pukul bantal
 4. Tindakan Keperawatan
a. Identifikasi penyebab perilaku kekerasan
b. Identifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan
c. Identifikasi akibat perilaku kekerasan yang dilakukan
d. Bantu klien dalam mengontrol perilaku kekerasan dengan kegiatan fisik: nafas
dalam dan pukul bantal

B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. ORIENTASI
a. Salam Terapeutik
“Assalamu’alaikum, selamat pagi pak… boleh saya kenalan dengan bapak? Nama
saya Lala Kheriyah, bapak bisa panggil saya Lala… Saya mahasiswa Universitas
Faletehan, saya sedang praktik disini pukul 07.00 WIB sampai dengan pukul 13.00
WIB. Kalau boleh saya tau, nama bapak siapa dan senang jika dipanggil apa?”
b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini? Saya perhatikan dari tadi bapak tampak tidak
tenang, tampak kesal, bapak berbicara dengan nada suara yang tinggi dan keras dan
sambil memukul meja ya? Mengapa bapak demikian?”
c. Kontrak
Topik
“Baik, bagaimana kalau sekarang bapak temani saya berdiskusi tentang apa yang
menyebabkan bapak marah dan nanti akan saya ajarkan bagaimana caranya
mengontrol marah yang baik. Apakah bapak bersedia?”
Waktu
“Berapa lama bapak ingin berbincang-bincang?”
“Bagaimana jika 20 menit?”
Tempat
“Dimana bapak ingin berbincang-bincang?”
Tujuan Interaksi
“Tujuan kita berbincang-bincang saat ini agar bapak dapat mengontrol marah
bapak dengan cara yang baik”
2. KERJA
“Kita mulai ya pak diskusinya.. Sebelumnya saya mau tanya pak apa yang menyebabkan
bapak marah? Lalu biasanya apa yang bapak lakukan saat bapak marah? Lalu setelah
bapak melakukan hal tersebut perasaan bapak bagaimana? Bagaimana barang-barang
yang ada dirumah bapak setelah dibanting-banting? Iya rusak dan tidak bisa terpakai lagi
ya, kalau perasaan yang bapak rasakan bagaimana? Deg-degan? Iya. Lalu tadi saat bapak
membanting barang-barang dan mengeluarkan kata-kata kotor, apa yang terjadi pada
keluarga bapak? Lalu apakah bapak rutin meminum obat? pak, keluarga bapak
mengharapkan bapak sembuh dan sekarang bapak harus rutin meminum obat. Jadi
sekarang kalau marah jangan membanting barang-barang dan mengeluarkan kata-kata
kotor lagi ya, itu tidak benar pak, dan itu bukan cara untuk menyelesaikan masalah."

"Nah karna bapak belum tahu cara mengontrol marah, sekarang saya akan mengajarkan
bagaimana caranya mengontrol marah dengan cara yang baik, dengan teknik nafas
dalam. Sebelumnya apakah bapak sudah tau apa itu nafas dalam? Baik akan saya ajarkan
ya pak, caranya sama seperti nafas biasa tetapi lebih diatur pernafasannya. bapak bisa
tarik nafas dalam-dalam lewat hidung, ditahan 5 detik, lalu hembuskan perlahan lewat
mulut dan mulutnya berbentuk O. Saya contohkan ya pak"

"Bagaimana bapak sudah paham? bapak bisa ulangi kembali? Yapss bapak hebat, benar
ya pak seperti itu caranya. Bagaimana perasaan bapak sekarang? Apakah sudah tenang?
Kalau begitu kita pakai cara yang kedua, namanya pukul bantal. Sebelumnya suster mau
tanya, biasanya bapak menyimpan bantal dimana? Kalau begitu kita ambil dulu ya pak.
Nah sekarang sudah ada bantalnya ya pak, caranya bapak pukul-pukul bantalnya sambil
bapak luapkan rasa kesal bapak. Nanti akan saya contohkan ya pak “saya kesal saya
kesal! Kenapa saya tidak sembuh-sembuh walaupun sudah minum obat?! Saya kesal!”
seperti itu pak.”

“Bagus pak” Nah seperti itu pak”

“Apakah bapak sudah paham? bapak bisa ulangi kembali? Iya benar pak seperti itu.”
3. TERMINASI
a. Evaluasi
Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah mengetahui tentang cara mengontrol marah
dengan baik?”
Evaluasi Objektif
“Coba bapak sebutkan kembali bagaimana cara mengontrol marah”
“Wahhh bagus pak”
b. Rencana tindak lanjut
“bapak ingat lagi ya cara mengontrol marah dengan baik dan akan saya masukkan ke
dalam kegiatan harian yaa pak. Jika bapak melakukannya atas kesadaran sendiri maka
tulis (M) mandiri, jika bapak melakukan nya dibantu atau diingatkan bapak tulis (B),
dan jika bapak tidak melakukannya tulis (T). Apakah bapak mengerti?”

c. Kontrak yang akan datang

Topik
“Baiklah, bagaimana kalau kita buat jadwal bertemu lagi pak? Bagaimana kalau nanti
kita berbincang-bincang tentang cara mengontrol marah dengan meminum obat?”
Waktu
“bapak ingin jam berapa kita berbincang-bincang?”
“Bagaiamana jika jam 09.00?”
Tempat
“Dimana bapak ingin berbincang-bincang? Bagaimana jika disini lagi?”
“Baiklah pak besok kita akan berbincang-bincang kembali jam 09.00. Sampai jumpa
pak, saya permisi. Assalamualaikum”