BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : Sri Muliani. AMK

Tanggal Lahir : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Syamtalira Bayu
Masuk RS : 24 01 2022
Pemeriksaan : 24 01 2022

2.2. Anamnesis

2.2.1 Keluhan Utama

Keluar darah dari jalan lahir

2.2.2 Keluhan Tambahan

Lemas dan tampak pucat

2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir.
Keluhan ini sudah dirasakan pasien dalam dua minggu terakhir ini dan selalu
dialami setiap pasien haid. Pasien mengeluhkan haid lebih panjang daripada
biasanya, yakni lebih dari 2 minggu. Keluar darah dalam jumlah yang banyak
sehingga pasien harus mengganti pembalut 3-4 kali dalam seharinya. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada perut bawah sebelah kiri. Mual dan muntah disangkal
pasien. Pasien juga mengeluh lemas dan tampak pucat dalam 2 minggu terakhir
ini. Riwayat demam, batuk, sesak nafas disangkal pasien. Pasien sudah divaksin
Covid 19, dimana riwayat kontak dan perjalanan pasien menyangkal.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan
penyakit lainnya seperti darah tinggi, diabetes disangkal oleh pasien.

3
 4

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien. Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular atau keturunan
lainnya.

2.2.6 Riwayat Penggunaan Obat

Pasien ada berobat ke mantri namun tidak mengetahui obat apa yang
diminum oleh pasien.

2.3. Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Vital Sign

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
Suhu Tubuh : 36.10 C
VAS :7
SpO2 : 98% tanpa O2

2.3.2 Pemeriksaan Fisik

Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Baik
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Bentuk : Normocepali
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Mata : Reflek cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva
palpebra inferior pucat (+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
 5

Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut
Bibir : Pucat (-), dianosis (-), kering (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Lidah : Papil atrofi (-), Beslag (-), Tremor (-), Kesan Kotor (-)
Mukosa : Kering (-)
Tenggorokan : T1/T1
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
KGB : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Malar Rush : Tidak ditemukan
Discoid Rush : Tidak ditemukan
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax Anterior
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdominal Thoracal
Retraksi : (-)
Auskultasi :
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thoraks Posterior
Inspeksi
 6

Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris

Tipe pernafasan : Abdominal Thoracal
Retraksi : (-)
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Jantung
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (-) epigastrium, teraba masa di regio
Simpisis, berbatas tegas, konsistensi kenyal, bulat, mudah
digerakkan dan tidak nyeri, sebesar ukuran telur ayam.
Perkusi : Tympani (-), asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT < 2 Detik
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
 7

Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot N N N N
Sensibilitas N N N N

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah rutin

Hemoglobin : 7.96 g/dL
Hematokrit : 26.3 %
Eritrosit : 4.17 x 106/mm3
Leukosit : 6.74 x 103/mm3
Trombosit : 596.2 x 103/mm3
GDS : 131 mg/dl
MCV : 63.1 fL
MCH : 19.1 PG
MCHC : 30.3 %
Ureum : 20 mg/dl
Creatinin : 0.6 mg/dl
 8

2.5. Diagnosis Kerja

- Mioma Uteri
- Anemia ec Penyakit Kronik

2.6. Tatalaksana

‐ Ringer Laktat 10 gtt per menit

‐ Persiapan 4 Kolf PRC, transfusi 2 Kolf dengan premedikasi Dexametasone
dan Furosemide
‐ Inj. Ceftriaksone 1 gr/12 Jam (Skintest)
‐ Rencana Tindakan Laparotimi Histerektomi Total

2.7. Follow-Up

Tanggal Evaluasi P
24/01/2022 S/ Keluar darah dari jalan
lahir (+), Lemas (+) - Ringer Laktat 10 gtt per
menit
O/ - Inj. Ceftriaksone 1 gr/12
TD: 120/60 Jam
N: 87 x/i - Rencana Histerektomi
RR: 20 x/i Total Sabtu 25/8/2021
T: 37,0

A/ Mioma Uteri dengan

Anemia

25/01/2022 S/ Keluar darah dari jalan - Ringer Laktat 10 gtt per

lahir (+), Lemas (+) menit
- Inj. Ceftriaksone 1 gr/12
O/ Jam
TD: 120/70 - Rencana Histerektomi
N: 82 x/i Total Hari ini.
RR: 20 x/i
T: 37,0

A/ Mioma Uteri dengan

Anemia

26/01/2022 S/ Nyeri luka operasi (+) - Ringer Laktat 10 gtt per

menit
O/ - Inj. Ceftriaksone 1 gr/12
 9

TD: 110/60 Jam

N: 83 x/i
RR: 20 x/i
T: 37,1
A/ Post laparotomi
histerektomi total a.i mioma
uteri intra mural + post
adhesiolisis a.i perlengketan
dengan previous SC 3x.
- Transfusi PRC 2 Kolf
dengan premedikasi
furosemide dan
dexamethasone
- Inj. Ketorolac 1 amp/12
Jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12
Jam

27/01/2022 S/ Nyeri luka operasi (+), - Ringer Laktat 10 gtt per

batuk (+) menit
- Inj. Ceftriaksone 1 gr/12
O/ Jam
TD: 120/80 - Inj. Ketorolac 1 amp/12
N: 83 x/i Jam
RR: 19 x/i - Inj. Ranitidin 1 amp/12
T: 37,1 Jam
- N Asetilsistein 3x200 mg
A/ Post laparotomi
histerektomi total a.i mioma
uteri intra mural + post
adhesiolisis a.i perlengketan
dengan previous SC 3x.

28/01/2022 S/ Nyeri luka operasi - Ringer Laktat 10 gtt per

berkurang menit
- Inj. Ceftriaksone 1 gr/12
O/ Jam
TD: 120/70 - Inj. Ketorolac 1 amp/12
N: 73 x/i Jam
RR: 20 x/i - Inj. Ranitidin 1 amp/12
T: 36,9 Jam
- N Asetilsistein 3x200 mg
A/ Post laparotomi - Rencana PBJ Besok
histerektomi total a.i mioma
uteri intra mural + post
adhesiolisis a.i perlengketan
dengan previous SC 3x.

29/01/2022 S/ Nyeri sesekali (+), KU - PBJ Hari ini

membaik - Cefixime 2x100 mg
- Metronidazole 2x500 mg
O/ - Asam Mefenemat 3x500
TD: 110/60 mg
N: 83 x/i
RR: 20 x/i
 10

T: 36,9

A/ Post laparotomi
histerektomi total a.i mioma
uteri intra mural + post
adhesiolisis a.i perlengketan
dengan previous SC 3x.

2.8. Prognosis

Quo et Vitam : Dubia ad Bonam

Quo et Functional : Dubia ad Bonam
Quo et Sanactionam : Dubia ad Bonam