KELUARGA BESAR MAHASISWA

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

DEWAN MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BLORA
Sekretariat: Jl. A. Yani, Karangjati, Kec. Blora Kab. Blora 58219

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Kelas :

Organisasi :

Bersedia untuk melaksanakan sidang Peraturan Mahiswa Program Studi

(PMPS) Dewan Mahasiswa dan Himpunan Mahasiswa 2022 pada hari Minggu dan
Senin, tanggal 6-7 Februari 2022 dan tidak dapat digantikan oleh anggota lain serta
WAJIB mengikuti protokol kesehatan.

Pada kegiatan ini pihak Prodi tidak bertanggung jawab atas segala kejadian buruk
yang akan terjadi

Blora, Februari 2022

Yang membuat pernyataan

( )