RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PURWOREJO

Jalan May Jend. Soetoyo No. 113 Purworejo

Telp. (0275) 321435

Nomor : Yang Terhormat,

Lampiran : Kepala Cabang Dinas ESDM Wilayah
Hal : Laporan Usaha Penyediaan TenagaListrik untuk Serayu Selatan
Kepentingan Sendiri dengan Total Kapasitas di
Pembangkit Tenaga Listrik sampai dengan 500 PURWOREJO
kVA

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan total kapasitas
pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500 kVA (lima ratus kilovolt-ampere), dengan ini kami
sampaikan laporan sebagai berikut:
A. Data Administrasi :

1. Nama (badan usaha/non badan :

usaha/perseorangan)
2. Alamat Tempat Tinggal/Perusahaan : Jl.
Kec.
: Kel.
: Nomor Telepon/Faksimili/HP :
3. NIB/NIK (utk perseorangan) :
4. NPWP :

B. Data Teknis :
1. Data Pembangkit Tenaga Listrik
a. Pembangkit Selain Pembangkit Listrik Tenaga Surya

Unit
Spesifikasi
I II III Dst.
Jenis (air, diesel, gas, dsb.) Diesel
Keypower
Merk
KPW-30S
Tipe K4100ZD
Negara Pembuat China
Tahun Pembuatan 2012
37.5 KVA
Kapasitas (kVA)
(30.000 Watt)
Energi Primer Solar

b. Pembangkit Listrik Tenaga Surya

 RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PURWOREJO
Jalan May Jend. Soetoyo No. 113 Purworejo
Telp. (0275) 321435

Spesifikasi Modul Surya Inverter

Merk - -
Tipe - -
Negara Pembuat - -
Tahun Pembuatan - -
Kapasitas Satuan (watt-peak) - -
Jumlah Unit - -

2. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : 30 kms
b. Tegangan : 380 volt
3. Sambungan Listrik dari Pihak lain (ada/tidak ada)
a. Dari Pihak Lain : PT. PLN
b. Daya Tersambung : 105 kVA
C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
1. Jalan : Jl. Mayjen Sutoyo No.113
2. Desa/Keluaran : Sindurjan
3. Kecamatam : Purworejo
4. Kabupaten/Kota : Purworejo
5. Provinsi : Jawa Tengah

Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa terdapat data tidak benar yang berdampak pada pengenaan
sanksi, maka saya atau badan usaha/non badan usaha yang saya wakili bersedia dikenai sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Purworejo, Januari 2020

materai, tanda tangan, dan cap

(dr. H. Muhammad Maimun, MPH)

(Direktur RSU ‘Aisyiyah Purworejo)
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PURWOREJO
Jalan May Jend. Soetoyo No. 113 Purworejo
Telp. (0275) 321435