Data Subjektif Data Objektif

Ny. M Cholesterol total : 230 mg/dL

65 th TD : 170/100 mmHg

Hipertensi sejak 3 tahun terakhir Skor PSQI : 12(kurang)

Klien mengeluh pusing 2 hari Pemeriksaan TUG > 12 detik ( resiko

jatuh)
P : ketika tekanan darah meningkat

Q : Seperti ditindih

R : Kepala dan tengkuk

S : Skala 3

T : 2 hari terus menerus

Klien mengeluh kesulitan mulai tidur Klien tidak teratur minum obat dan
hanya minum obat jika ada keluhan

Klien tidur tidak nyenyak dan BAK ke

toilet pada malam hari

Klien mengeluh cemas karena anaknya

lama tidak berkunjung

Tidak ada pegangan di kamar mandi

Klien mengatakan menyukai makanan

asin

Analisa Data

No Data Objektif/Data Etiologi Diagnosa

Subjektif Keperawatan

1. DO : Hipertensi Risiko Perfusi

Serebral Tidak
- Hipertensi sejak 3 ↓
Efektif (D.0017)
tahun terakhir
Gangguan sirkulasi
- Klien mengeluh
pusing 2 hari ↓
P : ketika tekanan
darah meningkat Suplai darah dan O2 ke
Q : Seperti ditindih otak menurun
R : Kepala dan
↓
tengkuk
S : Skala 3 Risiko Perfusi Serebral
T : 2 hari terus Tidak Efektif
menerus

DS :

- TD : 170/100 mmHg
2. DO : Lansia Gangguan pola
tidur (D.0055)
- Skor PSQI = 13 ↓
(kurang)
Mengeluh sulit tidur
DS :
↓
- Klien mengeluh
Tidur kurang nyenyak
kesulitan mulai tidur

↓
- Klien tidur tidak
nyenyak Mengeluh cemas

- klien mengeluh cemas ↓

karena anaknya lama
tidak berkunjung Hasil skor PSQI 13
(kurang)

Gangguan pola tidur

3. DO : Lansia Risiko Jatuh

(D.0143)
- Pemeriksaan TUG > ↓
12 detik ( resiko
Menurunnya Kekuatan
jatuh)
Fisik (TUG>12 detik)
DS :
↓
- Tidak ada pegangan di
kamar mandi Lingkungan: Pasien
- BAK ke toilet pada sering ke kamar mandi
malam hari tidak ada pegangan
- 65 th
 ↓

Risiko Jatuh

4. DO : Hipertensi Manajemen
Kesehatan Tidak
- Riwayat ↓
Efektif (D.0116)
pengobatan
Pengobatan hipertensi 3
hipertensi sejak 3
tahun terakhir
tahun terakhir
- TD : 170/100 mmHg ↓

DS : Perilaku manajemen
kesehatan buruk (minum
- Cholesterol total :
obat jika ada keluhan)
230 mg/dL
- Klien tidak teratur ↓
minum obat dan
hanya diminum jika Manajemen kesehatan
saat ada keluhan tidak efektif
- Klien menyukai
makanan asin

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif d.d Hipertensi tidak terkontrol Grade II
2. Gangguan pola tidur b.d sulit mulai tidur, cem0as, suka terbangun malam hari d.d
skor psqi kurang
3. Resiko jatuh d.d hasil pemeriksaan TUG > 12 detik
4. Manajemen kesehatan tidak efektif b.d riwayat penyakit d.d perilaku konsumsi obat
tidak teratur dan menyukai makanan asin

No. Diagnosa (D.0017)

Nama Diagnosa Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Kriteria Hasil Perfusi Serebral (L.02014)

Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam tingkat perfusi

serebral diharapkan dapat meningkat dengan
kriteria hasil

- Sakit kepala menurun

- Kecemasan menurun
- Nilai rata-rata tekanan darah membaik

Intervensi Pemantauan Tekanan Intrakranial (I. 06198)

ObservasI

- Identifikasi penyebab peningkatan tekanan

TIK
- Monitor peningkatan TD
- Monitor tekanan perfusi serebral

Terapeutik

- Pertahankan posisi kepala dan leher netral

- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

Implementasi Pemantauan Tekanan Intrakranial ObservasI

- Mengidentifikasi penyebab peningkatan

tekanan TIK
- Memonitor peningkatan TD
- Memonitor tekanan perfusi serebral

Terapeutik

- Mempertahankan posisi kepala dan leher

netral
- Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Evaluasi S : Pasien tidak merasa pusing dan cemas lagi

O : Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial

A : Masalah teratasi

P : Melanjutkan intervensi

No. Diagnosa (D.0055)

Nama Diagnosa Gangguan Pola Tidur

Pola Tidur (L.05045)

Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam, pola tidur
diharapkan akan membaik sesuai dengan kriteria
hasil :
- Keluhan sulit tidur menurun
- Keluhan sering terjaga menurun
- Keluhan tidak puas tidur menurun
- Keluhan pola tidur berubah menurun
- Keluhan istirahat tidak cukup menurun
Intervensi Dukungan Tidur (I.105174)

Observasi:
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Identifikasi makanan, minuman, obat yang
mengganggu tidur

Terapeutik
- Modifikasi lingkungan
- Tetapkan jadwal rutin tidur
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi,
acupressure)

Edukasi

- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

- Anjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau teknik
nonfarmakologi lainnya

Dukungan Perawatan Diri : BAK (I. 11349)

Observasi

- Identifikasi kebiasaan BAK sesuai Usia

Terapeutik

- Latih BAK sesuai jadwal jika perlu

- Dukung penggunaan toilet/commode/pispot
 secara konsisten

Edukasi

- Anjurkan BAK secara rutin

 Dukungan Tidur
Implementasi
Observasi:
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
- Mengidentifikasi makanan, minuman, obat
yang mengganggu tidur
Terapeutik
- Memodifikasi lingkungan
- Menetapkan jadwal rutin tidur
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi,
acupressure)
Edukasi
- Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
- Mengannjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
- Mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
- Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau
teknik nonfarmakologi lainnya
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
- Mengidentifikasi kebiasaan BAK sesuai Usia
Terapeutik
- Melatih BAK sesuai jadwal jika perlu
- Mendukung penggunaan
toilet/commode/pispot secara konsisten
Edukasi
- Menganjurkan BAK secara rutin
 S : Pasien mengatakan Pola tidur teratur, pasien
Evaluasi
mengatakan pola BAK teratur.
O : Pasien tidur teratur, dan pola BAK teratur.
A : Sebagian masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No. Diagnosa (D.0055)

Nama Diagnosa Gangguan Pola Tidur

Pola Tidur (L.05045)

Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam, pola tidur
diharapkan akan membaik sesuai dengan kriteria
hasil :
- Keluhan sulit tidur menurun
- Keluhan sering terjaga menurun
- Keluhan tidak puas tidur menurun
- Keluhan pola tidur berubah menurun
- Keluhan istirahat tidak cukup menurun

Intervensi Dukungan Tidur (I.105174)

Observasi:
· Identifikasi pola aktivitas dan tidur

· Identifikasi faktor pengganggu tidur

· Identifikasi makanan, minuman, obat yang

mengganggu tidur

Terapeutik
· Modifikasi lingkungan

· Tetapkan jadwal rutin tidur

· Lakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi,
acupressure)
 Edukasi

- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

- Anjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau teknik
nonfarmakologi lainnya

Dukungan Perawatan Diri : BAK (I. 11349)

Observasi

- Identifikasi kebiasaan BAK sesuai Usia

Terapeutik

- Latih BAK sesuai jadwal jika perlu

- Dukung penggunaan toilet/commode/pispot
secara konsisten

Edukasi

- Anjurkan BAK secara rutin

Dukungan Tidur
Implementasi
Observasi:
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
- Mengidentifikasi makanan, minuman, obat
yang mengganggu tidur
Terapeutik
- Memodifikasi lingkungan
- Menetapkan jadwal rutin tidur
 - Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi,
acupressure)
Edukasi
- Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
- Mengannjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
- Mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
- Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau
teknik nonfarmakologi lainnya
Dukungan Perawatan Diri : BAK (I. 11349)
Observasi
- Mengidentifikasi kebiasaan BAK sesuai Usia
Terapeutik
- Melatih BAK sesuai jadwal jika perlu
- Mendukung penggunaan
toilet/commode/pispot secara konsisten
Edukasi
- Menganjurkan BAK secara rutin

S : Pasien mengatakan Pola tidur teratur, pasien

Evaluasi
mengatakan pola BAK teratur.
O : Pasien tidur teratur, dan pola BAK teratur.
A : Sebagian masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No. Diagnosa (D.0143)

Nama Diagnosa Resiko jatuh

Tingkat Jatuh (L.14138)

Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam tingkat jatuh
diharapkan dapat menurun dengan kriteria hasil :
- Jatuh dari tempat tidur menurun
- Jatuh saat berdiri menurun
- Jatuh saat duduk menurun
- Jatuh saat berjalan menurun

Intervensi Pencegahan Jatuh (I.14540)

Observasi:

- Identifikasi faktor Resiko Jatuh

- Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
- Hitung resiko jatuh menggunakan skala

Terapeutik

- Pasang handrail atau pegangan pada

ruangan yang dibutuhkan
- Orientasikan ruangan pada pasien

Edukasi

- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tdiak

licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 - Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri

Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14515)

Observasi

- Identifikasi kebutuhan keselamatan

Terapeutik

- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan

bahaya dan resiko

Edukasi

- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok

risiko tinggi bahaya lingkungan

Implementasi Pencegahan Jatuh

Observasi:

- Mengidentifikasi faktor Resiko Jatuh

- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
- Menghitung resiko jatuh menggunakan skala

Terapeutik

- Memasang handrail atau pegangan pada

ruangan yang dibutuhkan
- Mengorientasikan ruangan pada pasien

Edukasi

- Menganjurkan menggunakan alas kaki yang

tdiak licin
 - Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri

Manajemen Keselamatan Lingkungan

Observasi

- Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan

Terapeutik

- Memodifikasi lingkungan untuk

meminimalkan bahaya dan resiko

Edukasi

- Mengajarkan individu, keluarga dan

kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan

Evaluasi S : Pasien merasa aman

O : Pasien tidak mengalami jatuh ataupun resiko

jatuh

A : Sebagian masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

No. Diagnosa (D.0114)

Nama Diagnosa Ketidakpatuhan

Tingkat Kepatuhan (L.12110)

Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam, tingkat
kepatuhan akan meningkat sesuai dengan kriteria
hasil :
- Verbalisasi kemauan mematuhi program
perawatan atau pengobatan meningkat
- Verbalisasi mengikuti anjuran meningkat
- Perilaku mengikuti program
perawatan/pengobatan membaik
- Perilaku menjalankan anjuran membaik

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

Intervensi
(I.12361)
Observasi :
- Identifikasi kepatuhan menjalani program
pengobatan
Terapeutik :
- Buat komitmen menjalani program
pengobatan dengan baik
- Diskusikan hal - hal yang dapat mendukung
atau menghambat berjalannya program
pengobatan
Edukasi :
- Informasikan manfaat yang akan diperoleh
jika teratur menjalani program pengobatan

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

Implementasi
Observasi :
- Identifikasi kepatuhan menjalani program
pengobatan
Terapeutik :
 - Membuat komitmen menjalani program
pengobatan dengan baik
- Mendiskusikan hal - hal yang dapat
mendukung atau menghambat berjalannya
program pengobatan
Edukasi :
- Menginformasikan manfaat yang akan
diperoleh jika teratur menjalani program
pengobatan

S : pasien mengatakan teratur menjalani program

Evaluasi
perawatan
O : Pasien teratur menjalani program perawatan
A : Sebagian masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan