SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Orang tua dari :
Nama :
Kebun :
Alamat :

Menyatakan tidak/setuju putra atau putri saya diatas untuk melaksanakan foto Year Book
diluar Mojokerto pada masa pandemi COVID-19 atau masa NEW NORMAL yang
dilaksanakan pada tanggal 17 Oktober 2021, di Kebun Raya Purwodadi, Kec. Purwodadi,
Pasuruan, Jawa Timur.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dijadikan pedoman dalam melaksanakan kegiatan Year Book anak kami.

Mojokerto,
Yang Membuat Pernyataan

…................................................