No Telp :
No.KTP/NIK :
Denganinimemberikuasakepada :
Nama :
Alamat : -
No Telp :
No.KTP/NIK :
Jabatan :
Untukmengurus/menyelesaikanpersyaratanadministrasi
dan/ataupersyaratanteknispermohonanPerizinan/ Non
PerizinansuratKeterangandomisili Badan Usaha di Dinas PM & PTSP / Unit
PelaksanaPTSP Kota / Kabupaten / Unit PelaksanaPTSP Kecamatan / Unit Pelaksana
PTSP Kelurahan.
Jakarta………………….