DATA PRIBADI PELAMAR

I. DATA PRIBADI
1. Pekerjaan yang dilamar :                                                               
2. Nama Lengkap :                                                               
3. Tempat/ Tanggal Lahir :                                                               
4. Jenis Kelamin :                                                               
5. Tinggi dan berat badan :                                                               
6. Agama :                                                               
7. Kebangsaan :                                                               
8. Status :  Belum Menikah  Menikah  Janda/ Duda
9. Kendaraan Jenis/ Merk/ Thn. Milik :  Sendiri  Orang tua  Lain-lain
10. Rumah/ Tempat Tinggal :  Sendiri  Milik orang tua Sewa/ kontrak
 Kost  Lain-lain
11. Alamat di Mojokerto :                                                                No. Telepon :
                                                              
12. Alamat di Luar Mojokerto :                                                                No. Telepon :
                                                              
II. SUSUNAN KELUARGA

HUBUNGAN NAMA L/P USIA PENDIDIKAN

KELUARGA TERAKHIR
Ayah
Ibu
Saudara 1
2
3

Istri/ Suami
Anak 1
2
3
Anak ke: ……………… dari bersaudara.
III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TINGKAT NAMA KOTA JURUSAN

SD
SMP
SMA
DIPLOMA I/ II/ III
S1
Pasca Sarjana
IV. PENDIDIKAN NON FORMAL/ KURSUS/ LATIHAN KERJA

JENIS PELATIHAN TEMPAT PELATIHAN KOTA LAMA

BELAJAR

V. KETRAMPILAN YANG DIMILIKI:

MAR

Janda/ Duda
Lain-lain
Sewa/ kontrak

epon :

epon :

PENDIDIKAN
TERAKHIR

JURUSAN TAHUN
LULUS
KETERANGAN
1/2
FR/HRD/03-Rev.00
Tgl. Efektif : 26 Mei 2014
VII. PENGALAMAN KERJA
Nama/ Alamat/ No. Dari Sampai
Telp. Perusahaan (Tgl/Bln/Thn) (Tgl/ Bln/ Thn) Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

VIII. Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak dan memberikan informasi tentang diri saudara.
No. Nama Alamat/ No. Telepon Pekerjaan Hubungan
IX. PERTANYAAN
1. Apakah saat ini Anda terkait kontrak/ pekerjaan di perusahaan lain? ……………………………………………
Sebutkan! ………………..
2. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan part time? …………………………………………………………..
Dimana dan sebagai apa? …………………………………….
3. Apakah Anda terlibat/ aktif dalam organisasi/ serikat? ………………………………………………………………..
Jelaskan! ……………..
4. Apakah Anda mempunyai teman/ saudara yang bekerja di perusahaan ini? ……………………………………….
Sebutkan! ………………..
5. Apakah Anda pernah menderita sakit keras/ kecelakaan/ kambuh/ operasi? ……………………………………….
Jika Ya, jelaskan! …………...
6. Apakah anda pernah berurusan dengan pihak polisi? Jelaskan! ……………………………………………………..
7. Apabila diterima, Apakah Anda bersedia ditempatkan/ bertugas di luar kota? …………………………………..…
8. Apabila diterima, bersediakan Anda menjalani masa training dan sewaktu-waktu dapat dikeluarkan tanpa syarat (jika tidak mamp
prestasi yang baik)? ……………………………………………………….
9. Apakah Anda bersedia menerima pekerjaan/ jabatan selain yang Anda inginkan? ………………………………..
10. Sebutkan jenis pekerjaan/ jabatan yang sesuai dengan keinginan Anda? ………………………………………….
11. Sebutkan jenis pekerjaan/ jabatan yang tidak Anda sukai! …………………………………………………………..
12. Apabila diterima, bersediakah Anda bekerja secara shift (shift malam)? …………………………………………..
13. Apabila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa saja yang Anda harapkan? Rp …………………/………………….
14. Apabila diterima, kapan Anda siap mulai masuk kerja? ………………………………..……………………………..
Dengan menandatangani Data Pribadi ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Apabila tern
ketidakbenaran saya bersedia menerima sanksi hukum.
Ngoro, ……………………..
Pelamar,
(                                        )
Catatan Perusahaan :
2/2
FR/HRD/03-Rev.00
Tgl. Efektif : 26 Mei 2014