Kepada
Yth. Ketua Pengadilan
Negeri Malang
di Jl. A. Yani No. 198, Purwodadi,
Kec. Blimbing, Kota Malang, Jawa
Timur
Dengan hormat,
III. Petitum/Tuntutan :
Hormat Kami,
Penggugat/ Kuasa Hukum Penggugat,
……………………………......