HIMPUNAN MAHASISWA KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI INDRAMAYU

Jl. Murahnara No.6 Kec. Sindang – Kabupaten Indramayu 45252
Telepon: 08562452600 Email: himakespolindra@gmail.com

Nomor : 003/PI/HIMAKES_POLINDRA/IX/2020 Indramayu, Oktober 2020

Lampiran : 1 (Satu) Halaman
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan

Yth.
Politeknik Negeri Indramayu
Di -
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan pelaksanaan program kerja Himpunan Mahasiswa Kesehatan (HIMAKES)
Politeknik Negeri Indramayu, kami mengajukan permohonan izin kegiatan …………………. Adapun
pelaksanaan dan jenis kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, Oktober 2020

Waktu : Pukul
Tempat : Kampus 2 POLINDRA

Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Atas perhatian serta kerjasamanya, kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Indramayu, Oktober 2020

Hormat Kami,
Ketua HIMAKES POLINDRA Pembina HIMAKES POLINDRA

Pupun Komalasari Nurohmat SKM,.MH

NIM. 1906032 NIP. 197709192000031002