Case Based Discussion

Post op VP shunt a.i Hidrosefalus + ICH region

infratentorial + susp. SOL

OLEH :

dr. Iis Rica Mustika

04022722024006

Pembimbing:

dr. Msy. Rita Dewi M, SpA(K),MARS

DIVISI NEUROPEDIATRI

KSM / BAGIAN KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2020

1
 LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : By Ny Fitria Sari
Umur / Tanggal Lahir : 35 Hari / 05 Feb 2021
Jenis kelamin : Laki Laki
Berat Badan : 4,2 kg
Panjang Badan : 50 cm
Agama : Islam
Alamat : Kota Negara RT 06 RW 02, Lahat
Kebangsaan : Indonesia
MRS : 9 Maret 2021

B. ANAMNESA
(alloanamnesis dengan ibu penderita, 10 Maret 2021)
Keluhan Utama : Kejang

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 3 Hari SMRS pasien kejang, kejang bagian badansebelah kanan. Kejang
total lamanya ± 1 Menit, Setelah kejang anak sadar. dalam sehari pasien kejang
bisa 5 hingga 6 kali.1 hari sebelum kejang pasien ada muntah 3 kali,muntah apa
yang diminum . Muntah Menyempit. Pasien belum dibawa berobat.
Riwayat demam tidak ada, riwayat terjatuh atau trauma tidak ada, Riwayat
diayun – ayun tidak ada, riwayat pemberian vitamin K ada.
Karena kejang, pasien lalu dibawa ke RSUD lahat dilakukan cek lab dan
didapatkan Hb 16,8 , Leukosit 8.400 , hematosit 47, trombosit 292.000.
Pasien lalu diberikan senoarbital ` x 80 mg, attaudime 3x140 mg,
dexamethasab 1x1 mg , Neo K 1x1 , asam hanelisamat 3x40 mg, jurosemud 1x4
mg.
Karena kejang masih berlanjut, pasien lalu diruju ke RSMH

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat diayun ayun tidak ada.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Cukup bulan
Partus : Spontan pervaginam
Ditolong oleh : Dokter
Berat badan lahir : 3500 gr
Panjang badan lahir : 48 cm
Keadaan saat lahir : Lahir langsung menangis

Riwayat Makan
ASI : On demand

Riwayat Perkembangan
Kesan : Perkembangan sampai saat ini dalam batas normal

Riwayat Imunisasi
BCG : belum
DPT : belum
Polio : yang pertama
Hepatitis B : yang pertama
Campak : belum
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

3
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pada saat MRS (10 Maret 2021)
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 132 x /menit, isi dan tegangan cukup , teguh
Pernapasan : 36 x /menit
Suhu : 36,7 °C
SpO2 : 99 %
Berat Badan : 4.2 kg
Panjang Badan : 50 cm
Status Gizi: BB/U : -2 < Z < 0 SD
TB/U : -3 < Z < - 2 SD
BB/PB : 1 < Z < 2 SD
Kesan : gizi baik perawakan pendek

Keadaan Spesifik
 Kepala
Bentuk : Nanosefali, ubun ubun membonjol ada
Rambut : Hitam, lurus.
Mata : Cekung (-), Pupil bulat isokor ø 3mm, reflek cahaya +/+,
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).
Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-).
Telinga : Sekret (-).
Mulut : sianosis (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
 Thorak
Paru-paru
 Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retraksi (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-).
Jantung

4
  Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Thrill tidak teraba
 Auskultasi : HR: 132 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus normal
 Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-)
 Ekstremitas : Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-),
capillary refill < 3 detik.
Pemeriksaan Neurologis
 Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Kanan Tungkai Kiri Lengan Kanan Lengan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan Sulit Dinilai
Tonus Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat
Klonus - -
Reflek fisiologis normal normal normal normal
Reflek patologis Babinsky ( + ) Chaddok( + ) - -
 GRM : Kaku kuduk tidak ada
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi (9 Maret 2021)
Hb : 15,6 g/dl
Ht : 5,32 vol%
Leukosit : 8,08/mm3
Hitung jenis : 0/0/32/54/13
Albumin : 3,7
Calcium : 8,7

5
 Natrium : 139
Kalium : 5,1
Ca Uoresi : 8,9
PT : 13,7 (14,80)
APTT : 26,8 (31,6)
INR : 1,02
CRP :<5
CT-Scan Kepala : 9 Maret 2021

Kesan Susp. Intracranial Hemoragik

E. DIAGNOSA KERJA
Post op VP shunt a.i hidrosefalus + ICH region infratentorial + susp SOL

F. PENATALAKSANAAN
Manitol 25% 3 X 20 cc IV
IUFD D1/4 RS Kecepatan 10cc/Jam

6
G. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia

ANALISA KASUS

Seorang anak perempuan, berusia 12 tahun 7 bulan, sudah menarche

dengan status gizi baik perawakan normal tinggal di Betung Kabupaten Banyuasin,
datang ke IGD RSMH dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan semakin lama
semakin hebat.
Dari anamnesis didapatkan bahwa sejak 4 hari SMRS, anak mengeluh nyeri
kepala semakin hebat, seperti tertekan dan mengaku kepala seperti mau pecah.

7
Didapatkan keluhan mual dan muntah tidak menyemprot dengan frekuensi >10x
perhari, isi apa yang dimakan dan diminum. Pasien mengeluh nyeri ulu hati dan
pandangan kabur. BAB dan BAK tidak ada keluhuan. Anak mengeluh badan terasa
lemas dan sulit melakukan aktifitas, anak juga mengaku kesulitan saat menggerakkan
lengan dan tungkai. Demam tidak ada. Kejang tidak ada. Anak kemudian dibawa
kepuskesmas betung dan dirawat selama 2 hari. Pasien diinfus dan diberi tiga obat
(keluarga tidak tahu nama obatnya). Mual dan muntah mengalami perbaikan. Nyeri
kepala masih ada. Kemudian anak disarankan rawat jalan. Karena nyeri kepala
dirasakan tidak berkurang dan timbul keluhan pandangan terasa kabur, anak
kemudian dibawa ke RSMH. Saat dibawa ke IGD RSMH, dilakukan pencitraan CT-
Scan, didapatkan gambaran perdarahan dan hidrosefalus, sehingga segera dilakukan
tindakan operasi emergency pada pasien untuk VP-Shunt. Setelah tindakan operasi,
pasien dipindahkan ke bangsal Selincah lantai 1. Pada pemeriksaan fisik saat pasien
dipindahkan ke bangsal dari OK IGD, didapatkan kesadaran komposmentis dengan
GCS E4M6V5, tekanan darah 110/70 mmHg (normotensi), nadi 64 x/menit (reguler,
isi dan tegangan cukup), pernapasan 18 x/menit, suhu 36,5°C dan SpO2 99%.
Berdasarkan buku Panduan Praktik Klinis Departemen Kesehatan Anak
RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang, definisi sefalgia adalah nyeri atau sakit
kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala
belakang.1 Sefalgia atau nyeri kepala pada anak dapat mengganggu aktifitas anak,
sebagian besar tergolong nyeri kepala primer yaitu migren dan tension type headache,
atau keadaan akut yang ringan seperti infeksi virus.2 Berdasarkan epidemiologi,
sefalgia akut dan kronik sering ditemukan pada anak dan remaja dengan prevalensi
sefalgia berkisar antara 37-51% pada anak usia 7 tahun dan meningkat menjadi 57-
82% pada usia 15 tahun. Sefalgia yang sering dan berulang terjadi pada 2,5% anak
usia 7 tahun dan 15% pada anak usia 15 tahun. Sebelum pubertas anak laki-laki lebih
banyak mengalami sefalgia daripada perempuan, akan tetapi setelah pubertas sefalgia
lebih sering dialami anak perempuan.2 Etiologi sefalgia pada anak dapat dibagi
menjadi 5 kategori yaitu : nyeri kepala vaskuler, muskuloskeletal, organik (tumor,
malformasi, dan ensefalopati), psikogenik, dan lain-lain.1 Diperlukan pendekatan

8
yang tepat untuk memberikan tatalaksana sefalgia pada anak. Untuk itu, perlu
dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang secara cepat untuk
menyingkirkan kelainan-kelainan tersebut.
Terdapat beberapa tanda-tanda yang perlu diwaspadai (red flags) adanya
kelainan struktural yang memerlukan intervensi bedah dan pemeriksaan pencitraan.2,4
Tanda-tanda tersebut, yaitu: (1) sefalgia semakin berat dan sering, (2) sefalgia
bertambah hebat dengan batuk, bersin, mengedan (3) nyeri kepala yang akut dan
berat (< 6 bulan), (4) disertai gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan,
ruam dan nyeri sendi, (5) faktor risiko sekunder seperti imunosupresi, hiperkoagulasi,
penyakit neurokutan, keganasan, penyakit genetik dan rematik, (6) defisit neurologis
seperti penurunan kesadaran, edema papil, gerak bola mata yang abnormal,
kelumpuhan dan asimetri, (7) perubahan tipe nyeri kepala, peningkatan frekuensi,
derajat dan manifestasi klinis, (8) nyerikepala berkaitan dengan tidur.
Dari anamnesis, pada pasien ini ditemukan beberapa tanda bahaya berupa
sefalgia semakin berat dan sering, perubahan tipe nyeri kepala, peningkatan
frekuensi, derajat dan manifestasi klinis seperti pandangan kabur, sehingga dicurigai
sebagai suatu bentuk kelainan yang bersifat struktural. Untuk menegakkan diagnosis,
dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa pencitraan (CT-Scan) dan ditemukan kelainan
yang memerlukan intervensi bedah.
Klasifikasi sefalgia berdasarkan klinis menurut Rothner dibagi berdasarkan
waktu, yaitu sefalgia akut, akut-berulang, kronik-progresif, kronik non progresif dan
campuran.2 Pada anamnesis didapatkan keluhan utama nyeri kepala yang dirasakan
semakin lama semakin hebat yaitu keluhan bahwa anak mulai mengeluh sakit kepala
hilang timbul sejak ± 1 tahun yll, nyeri dirasakan dapat hilang dengan pemberian
obat. Sejak ± 3-4 bulan yang lalu keluhan nyeri kepala masih dirasakan dan ditambah
dengan keluhan mual dan nyeri ulu hati. Nyeri kepala dirasakan di hamper seluruh
bagian kepala, dengan posisi berpindah pindah, namun pasien mengeluh nyeri kepala
lebih sering terasa dibagian belakang kepala. Pada pasien ini, sefalgia yang
ditemukan berupa sefalgia kronik progresif yang dapat dicurigai akibat tumor,
pseudotumor (Benign Intracranial hypertension), abses otak, hematoma subdural,

9
hidrosefalus, perdarahan, hipertensi dan vaskulitis.2 Evaluasi menyeluruh diperlukan
untuk membuat diagnosis yang tepat dan tatalaksana awal.
Dari hasil anamnesis ditemukan gejala pada pasien berupa sefalgia yang
semakin berat dan sering, disertai keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai dan
perubahan tipe nyeri kepala dan derajat nyeri yang semakin hebat. Diagnosis banding
pada pasien ini adalah sefalgia yang dapat dibedakan menjadi sefalgia primer atau
sekunder. Disebut sebagai sefalgia primer apabila tidak ditemukan penyebab organik
suatu sakit kepala, sementara dikatakan sebagai sefalgia sekunder apabila didapatkan
penyebab organik yang mendasari keluhan sakit kepala penderita. Pada pasien ini
ditemukan gejala sefalgia yang bersifat kronis dan progresif, dan dari hasil
pemeriksaan penunjang ditemukan ada kelainan hasil CT-scan perdarahan sehingga
dapat disimpulkan bahwa sefalgia bersifat sekunder. Namun, untuk menyingkirkan
kemungkinan etiologi lain pada pada pasien ini, perlu dilakukan beberapa
pemeriksaan penunjang. Salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
untuk menyingkirkan diagnosis banding adalah lumbal pungsi, namun dikarenakan
dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan tanpa tanda
infeksi seperti demam atau tidak ditemukan tanda GRM pada pasien, sehingga
pemeriksaan lumbal pungsi dapat dipertimbangkan untuk tidak dilakukan dan
diagnosis banding berupa kemungkinan infeksi sudah dapat disingkirkan dari awal.
Dari anamnesis, didapatkan bahwa tidak ada data riwayat trauma atau benturan pada
pasien, namun dari hasil CT-scan ditemukan perdarahan dan ditemukan gambaran
suspect SOL. Diperlukan pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut untuk mencari
penyebab perdarahan, sehingga disarankan untuk dilakukan pemeriksaan MRI untuk
mencari etiologi perdarahan yang terjadi pada pasien.
Keadaan patologi jaringan otak yang berhubungan dengan tekanan
intrakranial adalah edema serebri dan proses desak. Fishman membagi edema serebri
menjadi edema vasogenik, edema sitotoksik dan edema intersitial. Dari hasil
pemeriksaan CT-Scan ditemukan gambaran hidrosefalus dan perdarahan, sehingga
dilakukan tindakan operasi VP Shunt pada pasien ini bertujuan untuk mencegah

10
terjadi peningkatan TIK, mempertahankan Cerebral Perfusion Pressure dengan
memperbaiki aliran darah ke otak dan mencegah terjadi herniasi akibat proses desak.
Pada pasien ini, terjadi kondisi edema sitotoksik akibat penambahan
volume jaringan otak akibat perdarahan sehingga diberikan terapi osmoterapi dengan
manitol 20% dengan dosis 0,25-1 g/kgBB drip i.v selama 10-30 menit tiap 8 jam dan
akan dilakukan tappering off sesuai dengan klinis dan perbaikan kondisi pasien
selama follow up. Tekanan intrakranial dipengaruhi oleh volume dan compliance
tiap komponen kompartemen intrakranial. Dari anamnesis ditemukan keluhan sakit
kepala, muntah dan gejala gangguan pandangan sebagai tanda peningkatan tekanan
intracranial. Tatalaksana pada kasus ini bersifat akut. Dilakukan tindakan VP shunt
dan evakuasi perdarahan dengan tujuan untuk menurunkan tekanan intrakranial dan
memperbaiki aliran darah otak serta mencegah terjadinya herniasi. Untuk kecurigaan
SOL maka dilakukan pemeriksaan MRI dengan kotras. Pemeriksaan MRI kepala
adalah pilihan terbaik untuk mencari etiologi abnormalitas struktur otak, infeksi,
inflamasi dan iskemia. CT Scan kepala dipakai untuk mendeteksi perdarahan atau
fraktur.
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian oksigen nasal
untuk oksigenasi pasca operasi hingga kondisi pasien sadar penuh. Pasien diberikan
cairan maintenance dan antibiotik sprektum luas ceftriaxone injeksi 2x1 gram (50
mg/kgBB). Pasien diberikan manitol 20% untuk tatalaksana edema serebri, 200 ml
tiap 8 jam setara 0,8 gr/kgBB (rencana tapering off). Untuk mengurangi nyeri pasca
operasi pada pasien, diberikan analgetik berupa paracetamol sebanyak 3x500 mg
(dosis 10 mg/kgBB) dengan mendapatkan efek antiinflamasi. Pada pasien ini,
diberikan paracetamol yang bersifat antipiretik dan analgetik serta efek antiinflamasi,
merupakan golongan non opioid yang menghambat sintesis prostaglandin di sistem
saraf pusat. Intervensi lini pertama untuk nyeri kepala pada anak adalah penggunaan
NSAID.3 Ibuprofen adalah NSAID yang paling banyak digunakan dan lebih efektif
untuk pengobatan akut pada anak-anak dan remaja dengan cara menghambat
prostaglandin dan sintesis prostanoid dan melalui efek analgesik sentral. Apabila
ibuprofen tidak efektif, pilihan NSAID seperti naproxen natrium dan sumatriptan

11
dapat dijadikan alternatif. Triptan adalah agonis dari 5hydroxytryptamine reseptor
1B dan 1D yang menyebabkan vasokonstriksi dan menghambat sinyal nyeri serta
mengurangi pelepasan mediator proinflamasi.
Untuk monitoring dan follow-up pada pasien, dilakukan obervasi terhadap
tanda-tanda vital, tanda peningkatan TIK berupa peningkatan tekanan darah, kejang,
muntah proyektil, dan gangguan kesadaran. Pemberian diet pada pasien disesuaikan
dengan RDA berupa diet nasi lunak 3x1 porsi (1500 kkal), snack cair / susu isocal
2x1. Pasien direncanakan untuk konsul ke bagian mata untuk mencari diagnosis
ganggguan pandangan kabur pada pasien. Prognosa pasien ini dubia, ad vitam, ad
fungsionam dan ad sanationam tergantung dari etiologi pada pasien. Diperlukan
evaluasi dan pemeriksaan lebih lanjut untuk mencari etiologi sefalgia dan perdarahan
cerebral pada pasien ini.

DAFTAR PUSTAKA
1. Panduan Praktik Klinik (PPK). Divisi Neurologi. 2015. Sefalgia. KSM/Bagian
Kesehatan Anak RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
2. Setyo Handryastuti. Sefalgia pada Anak : Pendekatan Klinis dan Diagnosis
dalam Praktek Sehari-hari. Halaman 76-85. PKB X IDAI Cabang DKI
Jakarta.

12
3. Kacperski Joanne, Marielle A. Kabbouche, Hope L. O’Brien, Jessica L. 2015.
The optimal management of headaches in children and adolescents. Ther Adv
Neurol Disord [Internet]. Tersedia pada :
http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav
4. Jasmin M. Dao 1 & William Qubty. 2018. Headache Diagnosis in Children
and Adolescents. Current Pain and Headache Reports.
https://doi.org/10.1007/s11916-018-0675-7

13