SATUAN OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Pengertian Menilai tingkat kesadaran pasien dengan pemeriksaan GCS (Glasgow

Coma Scale)
Tujuan Menilai kesadaran dengan pemeriksaan GCS

Kebijakan

Hal-Hal Yg Teknik penilaian GCS ini menggunakan tiga poin penilaian yaitu
Harus mata, verbal dan motorik, dengan nilai maksimal E : 4 V : 5 M : 6
Diperhatikan dengan total GCS : 15 (composmentis).
GCS mempunyai 7 kriteria tingkat kesadaran sebagaimana berikut:
1 . Composmentis, dengan nilai GCS 1 4 - 1 5
Yaitu suatu kondisi dengan kesadaran penuh baik terhadap
lingkungan maupun dirinya serta dapat menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang ditanyakan perawat dengan baik.
2 . Apatis, dengan nilai GCS 1 2 - 1 3
Yaitu suatu kondisi seseorang tampak acuh tak acuk terhadap
lingkungan disekitarnya.
3 . Delirium, dengan nilai GCS 1 0 - 1 1
Yaitu suatu kondisi seseorang dengan kekacauan gerak atau
motorik, tampak gaduh dan gelisah, siklus tidur yang terganggu,
disorientasi, kacau hingga meronta-ronta.
4. Somnoten, dengan nilai GCS 7 - 9
Yaitu suatu kondisi seseorang mengantuk yang masih bisa sadar
jika dirangsang, namun jika rangsangan berhenti akan tidur
kembali.
5. Sopor/ stupor, dengan nilai GCS 5 - 6
Yaitu suatu kondisi seseorang dengan mengantuk yang dalam, yang
masih dapat dibangunkan dengan rangsangan yang kuat seperti
nyeri, namun tidak dapat bangun dengan sempurna serta tidak bisa
menjawab pertanyaan dengan baik.
6. Semi como, dengan nilai GCS 4
Yaitu suatu kondisi seseorang dengan penurunan kesadaran dengan
tidak memberikan respon dari pertanyaan, tidak bisa dibangunkan
sama sekali, respon dengan nyeri hanya sedikit namun reflek pupil
dan kornea masih baik.
7. Como, dengan nilai GCS 3
Yaitu suatu kondisi seseorang dengan penurunan kesadaran yang
sangat dalam, tidak berespon terhadap rangsangan nyeri dan tidak
ada gerakan.
Persiapan 1. Pasien dan keluarga diberitahu tujuan pemeriksaan GCS
Pasien 2. Melakukan kontrak waktu
Peralatan 1. Lampu senter
2. Reflek hammer
1. Tahap Pra Interaksi

1.1 Melakukan kontrak waktu.

1.2 Mengecek kesiapan pasien
1.3 Menyiapkan alat

2. Tahap Orientasi
Prosedur
Pelaksanaan 2.1 Memberikan salam kepada pasien dan menyapa nama pasien.
2.2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan.
2.3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum kegiatan
dilakukan.

3. Tahap Kerja

3.1 Mencuci tangan

3.2 Pasien diposisikan sesuai dengan kebutuhan dan kenyamanan
3.3 Melakukan penilaian respon mata ke pasien :
- Mata terbuka spontan = skore 4
- Terbuka dg rangsang suara = skore 3
- Terbuka dg rangsang sakit =skore 2
- Tidak ada respon = skore 1
3.4 Melakukan penilaian respon verbal ke pasien :
- Kalimat jelas = skore 5
- Kalimat tdk nyambung = skore 4
- Beberapa kata = skore 3
- Rintihan = skore 2
- Tidak ada suara = skore 1
3.5 Melakukan penilaian respon motorik :
- Gerakan mengikuti perintah = skore 6
- Gerakan melokalisir nyeri = skore 5
- Gerakan menjauh thd rangsang nyeri = skore 4
- Gerakan fleksi = skore 3
- Gerakan ekstensi = skore 2
- Tidak ada respon = skore 1

4. Tahap Terminasi

4.1 Melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan.

4.2 Berpamitan dengan pasien dan keluarga pasien.
4.3 Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula.
4.4 Mencuci tangan.
4.5 Mencatat jenis permainan dan respon pasien serta keluarga
kegiatan dalam lembar catatan keperawatan dan kesimpulan
 hasil bermain meliputi emosional, hubungan inter-personal,
psikomotor dan anjuran untuk anak dan keluarga.

Sumber: Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.