TUGAS INDIVIDU KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN DAN SPTK HALUSINASI

Pembimbing RSJ : Tri Yuli Herawati. S.Kep, Ners

Disusun Untuk Memenuhi

Tugas Individu Keperawatan Jiwa

DISUSUN OLEH :

NAMA : RIZKI SABANI

NIM : P27901119044
TINGKAT : 3A D3 KEPERAWATAN
MK : KEPERAWATAN JIWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
TANGERANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Halusinasi
Definisi : Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa pada individu
yang
ditandai dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan.
Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada.
Struat & Laraia (2009) mendefinisikan halusinasi suatu tanggapan
dari panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Ada lima
jenis halusinasi yaitu pendengaran, penglihatan, penghidu,
pengecapan dan perabaan.
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana
pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu
penerapan panca indra tanda ada rangsangan dari luar. Suatu
penghayatan yang dialami suatu persepsi melaluipanca indra tanpa
stimullus eksteren : persepsi palsu. (Prabowo, 2014 : 129).

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

a. Faktor Predisposisi
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu mislnya rendahnya
kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan pasien tidak mampu
mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilangnya percaya diri dan lebih
rentan terhadap stress.
2) Faktor Biologis
 Adanya riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa (hereditas), riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat
penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lain (NAPZA).
3) Faktor Psikologis
Memiliki riwayat kegagalan yang berulang. Menjadi korban,
pelaku maupun saksi dari perilaku kekerasan serta kurangnya kasih
sayang dari orang - orang disekitar atau overprotektif.
4) Sosial budaya dan lingkungan
Sebagian besar pasien halusinasi berasal dari keluarga dengan
sesuai ekonomi rendah, selain itu pasien memiliki riwayat penolakan
dari lingkungan pada usia perkembangan anak, pasien halusinasi
sering kali memiliki tingkat pendidikan yang rendah serta pernah
mengalami kegagalan dalam hubungan sosial (perceraian, hidup
sendiri), serta tidak bekerja.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwaanak sehat yang diasuh oleh
orang tua skizofrenia cenderung mengalamai skizofrenia. Hasil studi
menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang
sangat berpengaruh padapenyakit ini. (Prabowo, 2014 : 132 - 133).
b. Faktor presipitasi
Stressor presipitasi pasien gangguan persepsi sendori halusinasi
ditemukan adanya riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan
struktur otak, adanya riwayat kekerasan dalam keluarga, atau adanya
kegagalan - kegagalan dalam hidup, kemiskinan, adanya aturan atau
tuntutan dikeluarga atau masyarakat yang sering kali tidak sesuai dengan
pasien serta konflik antar masyarakat.
c. Jenis
Haluinasi terdiri dari beberapa jenis, dengan karakteristik tertentu,
diantaranya :
1. Halusinasi Pendengaran (Akustik, audiotorik)
 Gangguan stimulus dimana pasien mendengar suara - suara
terutama suara - suara orang, biasanya pasien mendengar suara orang
yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
2. Halusinasi Pengihatan (Visual)
Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pencaran
cahaya, gambaraan geometrik, gambar kartun dan atau panorama
yang luas dan komplesk. Bayangan bias bisa menyenangkan atau
menakutkan.
3. Halusinasi Penghidu (Olfaktori)
Gangguan stimulus pada penghidu, yamg ditandai dengan
adanya bau busuk, amis, dan bau yang menjijikan seperti : Darah,
urine atau feses. Kadang - kadang terhidu bau harum. Biasanya
berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi Peraba (Taktil, Kinaestatik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan adanya saraf sakit
atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh merasakan
sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
5. Halusinasi Pengecap (Gustatorik)
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan sesuatu
yang busuk, amis, dan menjijikkan.
6. Halusinasi sinestetik
Gangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi
tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan
dicerna atau pembentukan urine. (Yosep Iyus, 2007 : 130).
7. Halusinasi Viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
a. Depersonalisasi adalah perasaan aneh pada dirinya bahwa
pribadinya sudah tidak seperti biasanya lagi serta tidak sesuai
dengan kenyataan yang ada. Sering pada skizofrenia dan
 sindrom obus parietalis. Misalnya sering merasa diringa
terpecah dua.
b. Derelisasi adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungan yang
tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya perasaan segala suatu
yang dialaminya seperti dalam mimpi. (Damaiyanti, 2012 : 55 -
56).
d. Fase - fase
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase dan setiap fase
memiliki karakteristik yang berdeda yaitu :
1. Fase I
Pasien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba berfokus pada
pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini
pasien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan
lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik
sendiri.
2. Fase II
Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Pasien mulai
lepas kendali dan mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumberdipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda - tanda sistem
saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda - tanda vital
(denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah), asyik dengna
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan
halusinasi dengan reaita.
3. Fase III
Pasien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi
dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini pasien sukar
berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang
sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang
lain.
 4. Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika pasien mengikuti
perintah halusinasi. Di sni terjadi perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang komplek
dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi pasien sangat
membahayakan (Prabowo, 2014 : 130 - 131).

e. Rentang Respon
Persepsi mengacu pada identifikasi dan interprestasi awal dari
suatu stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra.
Respon neurobiologis sepanjang rentang sehat sakit berkisar dari adaptif
pikiran logis, persepsi akurat, emosi konsisten, dan perilaku sesuai
sampai dengan respon maladaptif yang meliputi delusi, halusinasi, dan
isolasi sosial. Rentang respon dapat digambarkan sebagai berikut :

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan pikiran

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten Menarik diri Sulit merespon emosi
Perilaku sesuai Reaksi emosi Perilaku disorganisasi
Berhubungan sosial Perilaku tidak biasa Isolasi sosial

Rentang respon neurobiologis (Stuart and Sundeen, 1998)

1. Respon adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma -
norma social budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu
tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu masalah akan
dapat memecahkan masalah tersebut. Respon adaptif :
a. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.
 c. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli.
d. Perilaku social adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran.
e. Hubungan social adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan.

2. Respon psikosossial :
a. Proses piker terganggu adalah proses piker yang
menimbulkan gangguan.
b. Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
penerapan yang benar - benar terjadi (objek nyata) karena
rangsangan panca indra.
c. Emosi berlebih atau berkurang.
d. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas kewajaran.
e. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi
dengan orang lain.
3. Respon maladaptif
Respon maladaptive adalah respon individu dalam
menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma - norma social
budaya dan lingkungan, ada pun respon maladaptive antara lain :
a. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakin ioleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan social.
b. Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
c. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul
dari hati.
d. Perilaku tidak terorganisi rmerupakan sesuatu yang tidak teratur.
 e. Isolasi sosisal adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh
individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan
sebagai suatu kecelakaan yang negative mengancam.
(Damaiyanti, 2012 : 54).
f. Mekanisme Koping
a. Regresi : Proses untuk menghindari stress, kecemasan dan
menampilkan perilaku kembali pada perilaku perkembangan anak
atau berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
menanggulangi ansietas. Menjadi malas beraktivitas sehari - hari.
b. Proyeksi : Keinginan yang tidak dapat di toleransi, mencurahkan
emosi pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri
(sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan identitas).
Menjeslaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengaliskan tanggung jawab kepada orang lain.
c. Menarik diri : Sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan
stimuus internal (Prabowo, 2014 :134). Reaksi yang ditampilkan
dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis.

III. POHON MASALAH

Akibat Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori :

Core Problem
Halusinasi

Penyebab Isolasi sosial

MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

a. Data Subjektif
o Klien mengatakan makanan yang disajikan sudah diracuni
o Klien mengatakan mendengar suara - suara orang yang akan
membunuhnya.
 b. Data Objektif
o Klien tampak murung.
o Klien tampak tidak mau makan.
o Klien tampak tidak rapih, berbau dan rambut acak - acakan.
o Klien tampak sering tertawa sendiri.
o Klien tampak bercakap - cakap sendiri tanpa ada orang lain.
o Klien tampak sering menyendiri dan mondar mandir.
o Klien tampak marah - marah tanpa sebab.

No Data Masalah
1. Data Subjektif Gangguan sensori
o Klien mengatakan makanan yang persepsi halusinasi
disajikan sudah diracuni
o Klien mengatakan mendengar suara -
suara orang yang akan membunuhnya.
Data Objektif
o Klien tampak murung.
o Klien tampak tidak mau makan.
o Klien tampak tidak rapih, berbau dan
rambut acak - acakan.
o Klien tampak sering tertawa sendiri.
o Klien tampak bercakap - cakap sendiri
tanpa ada orang lain.
o Klien tampak sering menyendiri dan
mondar mandir.
o Klien tampak marah - marah tanpa
sebab.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Gangguan sensori persepsi halusinasi

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. P Ruangan :
No. CM : 1234 DX Medis :

Dx Perencanaan
Tgl
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
05/09 Halusinasi TUM : Setelah dilakukan 4 x SP I Pasien
.2021 Klien mampu pertemuan : 1. Identifikasikan 1. Agar mengetahui
mengenali o Klien mampu jenis halusinasi halusinasi apa yang
halusinasinya. mengontrol klien. dialami klien.
TUM : halusinasinya. 2. Identifikasikan isi 2. Agar mengetahui
Klien mampu o Klien mampu halusinasi klien. isi dari halusinasi
mengontrol mengembangkan klien.
halusinasinya. kemampuan 3. Identifikasikan 3. Mengetahui kapan
yang waktu halusinasi saja halusinasi
dimilikinya. klien. klien akan/dapat
o Klien mampu memicu muncul
melakukan halusinasi.
4. Identifikasikan 4. Mengetahui
aktivitas
frekuensi seberapa lama
hariannya.
halusinasi klien. halusinasi klien
o Klien mampu
berinteraksi muncul.
5. Identifikasikan
dengan orang 5. Mengetahui apa
situasi yang
lain secara baik. yang menyebabkan
menimbulkan
munculnya/timbuln
halusinasi.
ya halusinasi pada
6. Identifikasikan
 respons klien klien.
terhadap 6. Agar mengetahui
halusinasi. respons apa yang
akan diberikan
kepada klien
7. Ajarkan klien terhadap
menghardik halusinasi.
halusinasi.

7. Supaya dapat
8. Anjurkan klien menegaskan bahwa
memasukkan cara halusinasi yang ia
menghardik rasakan tidak ada.
halusinasi dalam 8. Proses untuk
jadwal kegiatan membiasakan klien
harian. melakukan
aktivitas rutin yang
dapat
meningkatkan
halusinasi.
06/09 Halusinasi TUK 2 : SP II Pasien
/2021 Klien mampu 1. Evaluasi jadwal 1. Mengetahui
mengontrol kegiatan harian. sampai mana
halusinasinya kemampuan yang
dengan klien memiliki dan
mematuhi obat. supaya dapat lebih
baik lagi.
2. Berikan
2. Supaya klien
pendidikan
mengetahui
kesehatan tentang
manfaat obat yang
penggunaan obat
diberikan oleh
secara teratur.
dokter dan mau
 meminum obat
dengan rutin.
3. Anjurkan klien 3. Proses untuk
memasukkan membiasakan klien
dalam jadwal melakukan
kegiatan harian. aktivitas rutin yang
dapat
meningkatkan
halusinasi.
07/09 Halusinasi TUK 3 : SP III Pasien
/2021 Klien mampu 1. Evaluasi jadwal 1. Mengetahui
mengontrol kegiatan harian sampai mana
halusinasinya klien. kemampuan yang
dengan cara klien memiliki dan
bercakap - cakap supaya dapat lebih
dengan orang baik lagi.
lain. 2. Latih klien 2. Mengurangi
mengendalikan halusinasi yang ia
halusinasi dengan rasakan karena
bercakap - cakap sibuk dengan
dengan orang bercakap - cakap
lain. dengan orang lain.
3. Anjurkan klien 3. Proses untuk
memasukkan membiasakan klien
dalam jadwal melakukan
kegiatan harian. aktivitas rutin yang
dapat
meningkatkan
halusinasi.
08/09 Halusinasi TUK 4 : SP IV Pasien
/2021 1. Evaluasi jadwal 1. Mengetahui
 Klien mampu kegiatan harian sampai mana
mengontrol klien. kemampuan yang
halusinasi klien memiliki dan
dengan cara supaya dapat lebih
melakukan baik lagi.
kegiatan aktifitas 2. Latih klien 2. Mengurangi
sehari - hari. mengendalikan halusinasi yang ia
halusinasi dengan rasakan karena
melakukan sibuk/fokus dengan
kegiatan kegiatan yang
(kegiatan yang sedang ia lakukan.
biasa dilakukan
klien dirumah).
3. Anjurkan klien 3. Proses untuk
memasukkan membiasakan klien
dalam jadwal melakukan
kegiatan harian. aktivitas rutin yang
dapat
meningkatkan
halusinasi.

VI. SUMBER
Damaiyanti, Nidya. 2012. Buku Bimbingan Konseling. Yogyakarta : Araska
Fadilah, Lailatul. 2021. Panduan Praktikum Keperawatan Jiwa. Tangerang.
Eko Prabowo. 2014. Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa.
Yogyakarta : Nuha Medika
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI

Pertemuan ke : I
Hari/Tanggal : 1 NOVEMBER 2021
Nama Klien :

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
a. Data Subjektif
Klien mengatakan makanan yang disajikan sudah diracuni
Klien mengatakan mendengar suara - suara orang yang akan
membunuhnya.
b. Data Objektif
Klien tampak murung.
Klien tampak tidak mau makan.
Klien tampak tidak rapih, berbau dan rambut acak - acakan.
Klien tampak sering tertawa sendiri.
Klien tampak bercakap - cakap sendiri tanpa ada orang lain.
Klien tampak sering menyendiri dan mondar mandir.
Klien tampak marah - marah tanpa sebab.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi halusinasi.
3. Tujuan Khusus
Klien mampu mengontrol halusinasi.
4. Tindakan Keperawatan
1) Identifikasikan jenis halusinasi klien.
2) Identifikasikan isi halusinasi klien.
3) Identifikasikan waktu halusinasi klien.
4) Identifikasikan frekuensi halusinasi klien.
5) Identifikasikan situasi yang menimbulkan halusinasi.
 6) Identifikasikan respons klien terhadap halusinasi.
7) Ajarkan klien menghardik halusinasi.
8) Anjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian.

B. Proses Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan

1. ORIENTASI
a. Salam Terapeutik
”Selamat Pagi Ibu. Perkenalkan saya perawat Rizki sabani ibu bisa
panggil saya perawat Rizki, saya yang akan merawat ibu pagi ini.
Bisa perkenalkan nama ibu siapa? Biasa dipanggil apa ibu?”
b. Evaluasi / Validasi
”Bagaimana perasaan ibu hari ini? apa merasa baik?”
c. Kontrak
1. Topik
“Baiklah bu, bagaimana jika kita berbincang - bincang tentang
suara yang mengganggu ibu dan cara mengontrol suara - suara
yang ibu dengar”
2. Waktu
“Bagaimana jika kita berbincang - bincang sekitar 15 menit
kedepan?”
3. Tempat
“Baiklah bu, untuk tempatnya bagaimana jika kita disini saja?”
4. Tujuan Interaksi
“Interaksi ini untuk mengontrol dan mengenal halusinasi ibu
dengan cara menghardiknya”

2. KERJA (Langkah-langkah tindakan keperawatan)

“Apakah ibu sering mendengar suara atau bisikan - bisikan? Biasanya
bisikan - bisikan itu mengenai hal apa bu?”
 “Saya percaya ibu mendengar suara - suara itu, tapi saya tidak
mendengarnya. Tapi ibu jangan khawatir, karena ibu tidak sendirian
mengalami hal ini, ada teman lain juga mengalami hal yang sama dengan
ibu, dan saya akan membantu ibu untuk menghilangkan suara - suara
tersebut.”
“Seberapa sering ibu mendengar suara - suara itu?”
“Kapan dan pada saat apa saja ibu mendengar suara - suara itu?”
“Bagaimana perasaan ibu saat mendengar suara - suara itu?”
“Apa yang ibu lakukan, ketika mendengar suara itu muncul?”
”Baiklah Bu, bagaimana jika suara itu muncul, mau kah ibu mencoba
untuk mengusir suara aneh itu? Diusir dengan cara meyakinkan dan
katakan dalam hati “Saya tidak mau dengar kata - kata kamu. Pergi,
pergi, pergi”

“Nah sekarang ibu kita masukkan cara mengontrol halusinasi yang ibu
dengar itu dengan cara mengusir/menghardik ini dalam kegiatan harian
ibu”

3. TERMINASI
a. Evaluasi
1) Evaluasi Klien (Subjektif)
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang - bincang
tadi?”
2) Evaluasi Perawat (objektif dan reinforcement)
“Maukah ibu mencoba mengusir suara aneh itu dengan yang tadi
saya katakan? apa ibu mau mencobanya kembali apa yang tadi
saya katakan?”
b. Rencana Tindak Lanjut
“Jika ibu mendengar suara itu kembali, ibu bisa memanggil perawat
untuk membantu ibu dan coba usir suara aneh itu dengan cara yang
sudah saya katakan tadi”
c. Kontrak Topik yang akan datang
1) Topik
“Kita besok bercakap - cakap lagi ya bu. Besok kita bahas
tentang penggunaan obat yang teratur”
2) Waktu
“Mungkin kita butuh waktu 15 menit ya bu”
3) Tempat
“Bagaimana kalau ditempat ini lagi?”