PENGKAJIAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
“Kasus A (Kelompok Ganjil)”
Diajukan Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa
CI Pembimbing RSJ : Tri Yuli Herawati. S.Kep, Ners

Disusun Oleh:

NAMA : RIZKI SABANI

NIM : P27901119044
TINGKAT : 3A D3 KEPERAWATAN
MK : KEPERAWATAN JIWA

Tingkat 3/Semester V

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN POLITEKNIK

KESEHATAN BANTEN
TAHUN 2021
 DIKLAT KEPERAWATAN
RS JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : PURI NURANI

IDENTITAS KLIEN :

Inisial : Tn. M ( L ) Tanggal Pengkajian : 08.02.2020

Umur : 23 tahun RM No. : 04.72.34
Status : Belum Menikah Pendidikan : SMK
Agama : Islam Alamat : Rangkasbitung
Suku Bangsa : Melayu Informan :-

ALASAN MASUK
Pasien mengatakan bahwa la dibawa ke RSJ Soeharto Heerdjan oleh Pamannya
yang tinggal dekat dengannya. Pasien mengamuk dan marah-marah dirumah,
pasien mengaku ia tidak bisa tidur 3 hari dan sering mengobrol dengan jin
(bayangan), pasien mengatakan mempunyai riwayat pengguna narkoba jenis
ampetamin dan ganza selama 5 tahun sebelum nya pasien pernah di rawat di
RSKO Darmawangsa, pasien mengatakan sering mengkonsumsi alkohol bersama
teman- temannya.
I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? () Ya 

Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil () Kurang berhasil  Tidak berhasil
3.

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindak kriminal  18
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Pasien pernah dirawat di RSKO Darmawangsa karena kecanduan narkotika,
saat ini pasien dirawat untuk yang kedua kalinya. Pasien mengatakan
pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena tidak patuh minum obat dan
tidak pernah kontrol. Pasien pernah meiakukan tindakan kriminal karena
pengedar narkoba. Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2004 orang tuanya
bercerai dan pada tahun 2016 nenek nya meninggal dunia, respon pasien
merasa sedih dan terpukul namun sekarang sudah menerima dengan ikhlas.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya
() Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan
................................... ................................... ...........................................
................................... .................................... ...........................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2004 orang tuanya bercerai dan pada
tahun 2016 nenek nya meninggal dunia, respon pasien merasa sedih dan
terpukul namun sekarang sudah menerima dengan ikhlas
 Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

II. FISIK

1. Tanda Vital TD : 120/72 N : 116 S: .36,8 oC P: 20 x/mt

mmHg x/mt
2. Ukur TB : 165 cm BB: 80kg
 naik  turun
3. Keluhan
 Ya () Tidak
Fisik
Jelaskan : Pemeriksaan fisik klien didapatkan hasil bahwa
kondisi fisik baik dan tidak ditemukan masalah
Masalah Keperawatan : Tidak ada

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

x x
x x

Keterangan
Laki-laki  Klien

Perempuan Hub. Perkawinan

Keturunan
X X Meninggal Bercerai
 Jelaskan : Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, Pada tahun 2004 orang
tuanya bercerai semenjak bercerai pasien tinggai bersama neneknya
kemudian pada tahun 2016 nenek nya meninggal, setalah nenekya
meninggal pasien tinggal sendiri dirumahnya tetapi berdekatan dengan
pamannya, pasien merasa mampu menghidupi kehidupannya sendiri.
Masalah Keperawatan : koping keluarga in efektif
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan seluruh organ tubuhnya
masih lengkap san berfungsi dengan baik.
b. Identitas : Pasien mengatakan ia tahu dirinya sakit dan ia
ingin cepat sembuh dan segera dibawa pulang
ke rumah.
c. Peran : Pasien mengatakan sebelumnya ia bekerja
sebagai penjual coffe kopi milik ia dan
pamannya.
d. Ideal diri : Pasien berharap cepat keluar dari RSJ dan ingin
pulang ke rumah.
e. Harga diri : Pasien merasa berharga terhadap dirinya sendiri
namun merasa tidak berharga terhadap orang
lain.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat :
Orang yang paling berarti/ orang terdekat bagi pasien adalah
pamannya setelah neneknya meninggal, pamannya sangat
memperhatikan dirinya terutama setelah pasien berada sakit
pamannya yang membawa ke RSJ untuk menjalani perawatan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
 Pasien dalam kesehariannya sebelum sakit adalah tipe orang banyak
bicara, pasien sering pergi keluar rumah, cepat marah dan membentak
jika ia kesal terhadap seseorang. Reran serta dalam masyarakat pasien
mengikuti kegiatan GAN (Gerakan anti narkoba)
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain yaitu pasien tidak
mengalami hambatan ketika berbicara dengan oranglain pasien mudah
akrab dengan orang yang baru ia kenai.
MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
Pasiert menganggap penyakilnya merupakan cobaan « Tuban yang
sudah ditakdirkan.
b. Kegiatan ibadah :
Selama dirawat di RS pasien tidak menjalani ibadah solat 5 waktu
Masalah Keperawatan : Tidak ada

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya  Rapih
Jelaskan: Pakaian rapl, celana kekecilan, rambut rapl dan terawat, kuku
pendek,mengatakan mandi 2 kali sehari, memakai sabun, sikat gigi 2
kali/hari, sejak dim RS belum pernah keramas namun rambut nampak
bersih.
Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Pembicaraan
 cepat  keras  gagap  inkoheren
 apatis  lambat  membisu
 tidak mampu memulai pembicaraan
 Jelaskan: Pembicaraan pasien suara menguasai dan nada suara tinggi
keras, berbicara sambil memukul meja, menjawab secara rinci namun
sehngkali berbicara tidak sesuai dengan apa yang ada pada dirinya,
perhatian tertuju kepada penanya. Ekspresi wajah nampak kesal jika
membicarakan seseorang.
Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori halusinasi dan Resiko
perilaku kekerasan
3. Aktivitas motorik
 lesu  tegang  gelisah  agitasi
 tik  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan: Saat wawancara pasien tampak aktif dan mampu melaksanankan
aktifitas-aktifitas
Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Alam perasaan
 sedih  ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan  marah dan kesal
Jelaskan: Pasien merasa marah dan kesal terhadap seseorang yang sering
bersikap keras terhadap dirinya
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Afek
 datar  tumpul  labil  tidak sesuai
Jelaskan: Afek pasien sesuai dengan stimulus yang ada
Masalah keperawatan: Tidak ada
6. Interaksi selama wawancara
 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
 kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: Saat wawancara pertama pasien menjawab setiap pertanyaan,
pembicaraan di luar kenyataan pada dirinya.
Masalah Kaperawatan: Gagangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar
7. Persepsi

Halusinasi
 pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
Jelaskan: Pasien mengatakan melihat hal yang menyenangkan, sering
berbicara dengan Jin (bayangan)
Masalah keperawatan : Masalah kaperawatan: Gagangguan persepsi
sensori: Halusinasi dengar

8. Proses pikir

 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi

 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: Pasien dapat menjelaskan dengan baik apa yang ditanyakan dan
kata-kata pasien sangat rinci namun seringkali berbicara dengan tidak
sesuai apa pada dirinya.
Masalah keperawatan : Tidak ada
9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol
pikir
Jelaskan: Pasien tidak mengalami gangguan dari isi fikir
Masalah keperawatan : Tidak ada

10. Tingkat kesadaran

 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi

 Waktu  tempat  orang

Jelaskan: Pasien menyadari sepenuhnnya bahwa dirinya sedang dirawat
dirumah sakit
Masalah keperawatan : Tidak ada
11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan: Pasien mampu mengingat teman dekatnya bernama mudof dan
saudara-saudaranya dengan baik, Pasien mampu mengingat kejadian saat
dibawa keRS dan kejadian kemarin, Pasien mampu mengingat ia pagi ini
mandi, makan dan mengganti pakaian
Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Pasien mampu menghitung dalam bentuk perkalian dan
pembagian
Masalah keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan: Pasien mampu memutuskan pendapatnya sendiri
Masalah keperawatan : Tidak ada

14. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
 Jelaskan: Pasien tidak mengingkari dan menerima bahwa dirinya sedang
sakit dan dirawat di RSJ Dr.Soeharto Heerdjan
Masalah keperawatan : Tidak ada

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00
 Tidur malam hari : 19.00 s/d 05.00
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Tidak ada

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Ya Tidak
 
 
Ya Tidak
 
 
 
 Pengatur keuangan  

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan: Pasien sering keluar rumah untuk bermain dengan teman-
temannya
Masalah keperawatan : Tidak ada

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya........................

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

 Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik _

Masalah lainnya, spesifik

Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik

Masalah Keperawatan :

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada
IX. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :Skizofrenia
Terapi medik :
a. Depakote 1x500 mg
b. Amlodipine 1x10 mg
c. Quetiapin seroquel 1x300 mg

Rangkasbitung. Mahasiswa,

Rizki Sabani
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan Ke : 1
Hari/Tanggal : Kamis, 04 November 2021
Nama Klien : Tn. M

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Subjektif
a. Pasien dalam kesehariannya sebelum sakit adalah tipe orang banyak
bicara, pasien sering pergi keluar rumah, cepat marah dan
membentak jika ia kesal terhadap seseorang
Data Objektif
a. Pasien mengamuk dan marah-marah dirumah
b. Pasien pernah melakukan tindakan kriminal karena pengedar
narkoba.
2. Diagnosa Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
3. Tujuan Khusus
Pasien mampu mengatasi atau mengendalikan resiko perilaku kekerasan
yang pernah dilakukannya
4. Tindakan Keperawatan:
a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi teraupetik.
b. Identifikasi penyebab perilaku kekerasan.
c. Identifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan.
d. Identifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan.
e. Identifikasi akibat perilaku kekerasan.
f. Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan.
g. Bantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik I Sp I
(tarik napas dalam), fisik II Sp II (pukul bantal / kasur), Sp III
(berbicara), Sp IV (Berdoa)
 h. Anjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi
A. Strategi Komunikasi
1. ORIENTASI
a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi Pak, perkenalkan nama saya perawat Rizki sabani. Hari
ini saya akan berbincang- bincang dengan bapak.”
“Nama bapak siapa? Senangnya di panggil apa?”
b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini, masih ada rasa kesal atau
marah?”
c. Kontrak
Topik
“Baiklah, kita akan berbincang-bincang sekarang tentang perasaan
marah bapak.”
Waktu
“Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana jika
10 menit?”
Tempat
“Di mana enaknya kita duduk untuk berbincang-bincang, pak?
Bagaimana jika di ruang tamu?”
d. Tujuan
“Kita ngobrol-ngobrol agar mba bisa mengendalikan rasa marah
bapak ya”
2. KERJA
“Apa yang menyebabkan bapak marah? Apakah sebelumnya bapak
pernah marah? Apa penyebabnya? Samakah dengan sekarang? Ooo...
jadi ada dua hal penyebab bapak marah ya”
 “Pada saat bapak sedang marah apa yang bapak rasakan? Misalnya
saat bapak pulang ke rumah dan paman bapak belum menyiapkan
makanan, apa yang bapak rasakan?”
“Apakah bapak merasa kesal, terus dada bapak berdebar-debar mata
melotot, rahang terkatup rapat dan tangan mengepal?”
“Setelah itu apa yang bapak lakukan? Ooo.... iya bapak jadi teriak-
teriak dan memarahi orang lain yang lewat”
“Apa kerugian dari cara yang bapak lakukan?. Ya betul paman bapak
jadi ketakutan, orang lain pun sama jadi ketakutan.”
“Menurut bapak, adakah cara yang lebih baik arah dengan lebih baik?
Maukah bapak belajar cara mengungkapkan marah dengan baik tanpa
menimbulkan kerugian?”
“Ada beberapa cara mengatasi marah, bapak. Salah satunya dengan
cara fisik. Jadi menyalurkan marah lewat kegiatan fisik. Dari beberapa
cara fisik. Jadi menyalurkan marah lewat kegiatan fisik. Dari beberapa
cara tadi bagaimana jika kita belajar satu cara dulu?”
“Begini bapak, jika tanda–tanda marah tadi sudah bapak rasakan,
bapak berdiri, lalu tarik napas dari dari hidung, tahan sebentar lalu
keluarkan napas perlahan-lahan melalui mulut sambil membayangkan
bahwa bapak sedang mengeluarkan kemarahan. Silahkan bapak
mencoba melakukannya. Bagus...coba lakukan sampai lima kali.
Bagus sekali bapak sudah bisa melakukannya. Bagaimana
perasaanya?”
“Nah, sebaiknya latihan ini bapak lakukan secara rutin, sehingga jika
sewaktu-waktu rasa marahnya muncul, bapak sudah terbiasa
melakukannya.”
3. TERMINASI
a. Evaluasi
Subjektif :
“Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tentang
kemarahan bapak?”
Objektif :
 “Ya jadi ada dua penyebab marahnya bapak, dan yang bapak
rasakan, yang bapak lakukan serta akibatnya”
b. Rencana Tindak Lanjut
“Coba selama saya tidak ada mba mencoba mengingat lagi
penyebab bapak marah yang lalu, apa yang bapak lakukan bila
marah, yang belum kita bahas dan jangan lupa latihan nafas
dalamnya ya pak”
c. Kontrak
Topik :
“Baiklah, bagaimana jika besok kita latihan cara yang lain untuk
mencegah atau mengontrol marah”
Waktu :
“Besok kita berlatih jam 9 selepas
sarapan” Tempat :
“Tempatnya di sini saja atau bapak punya tempat yang menurut
bapak lebih nyaman dan bapak suka”