Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT :
TAHUN :
BULAN :
< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML
No Jenis Penyakit TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT :
TAHUN :
BULAN :

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML TOTAL


No Jenis Penyakit
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )

( .............................................. )
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT
TAHUN
BULAN
< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML TOTAL
No Jenis Penyakit
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 IMA

2 Decompensatio Cordis

3 Hipertensi Essential

4 Stroke haemorragie

5 DM tergt Insulin

6 DM Tdk Tergantung Insulin

7 Ca mammae

8 Ca Cerviks

9 Leukomia

10 Retinoblastoma

11 Ca.Kolorectal

12 PPOK

13 Asma Bronkiale

14 Ginjal kronik

15 Osteoporosis

16 Obesitas

TOTAL

........................................

Mengetahui :

Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENUL

RUMAH SAKIT
TAHUN
BULAN

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th
No Jenis Penyakit
L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL
PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML
L P L P L P L P L P

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
TOTAL
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULA

RUMAH SAKIT
TAHUN
BULAN

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th
No Jenis Penyakit
L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL
PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML
L P L P L P L P L P

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
TOTAL
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULA

RUMAH SAKIT
TAHUN
BULAN

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th
No Jenis Penyakit
L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL
PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML
L P L P L P L P L P

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
TOTAL
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULA

RUMAH SAKIT
TAHUN
BULAN

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th
No Jenis Penyakit
L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL
N PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML
L P L P L P L P L P

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
TOTAL
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENUL

RUMAH SAKIT
TAHUN
BULAN

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th
No Jenis Penyakit
L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL
PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML
L P L P L P L P L P

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
TOTAL
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULA

RUMAH SAKIT
TAHUN
BULAN

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th
No Jenis Penyakit
L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL
PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML
L P L P L P L P L P

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
TOTAL
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENUL

RUMAH SAKIT
TAHUN
BULAN

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th
No Jenis Penyakit
L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL
PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML
L P L P L P L P L P

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
TOTAL
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULA

RUMAH SAKIT
TAHUN
BULAN

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th
No Jenis Penyakit
L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL
PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML
L P L P L P L P L P

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
TOTAL
LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT :
TAHUN :
BULAN :

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML TOTAL


No Jenis Penyakit
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

TOTAL

........................................
Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit ............

( .............................................. )
LAPORAN PENYAKIT TIDA
RUMAH SAKIT :
TAHUN :
BULAN : JANUARI S/D DESEMBER

< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th
No Jenis Penyakit
1 IMA
2 Decompensatio Cordis
3 Hipertensi Essential
4 Stroke haemorragie
5 DM tergt Insulin
6 DM Tdk Tergantung Insulin
7 Ca mammae
8 Ca Cerviks
9 Leukomia
10 Retinoblastoma
11 Ca.Kolorectal
12 PPOK
13 Asma Bronkiale
14 Ginjal kronik
15 Osteoporosis
16 Obesitas

PROVINSI
TOTAL 0 0 0
AN PENYAKIT TIDAK MENULAR

10 - 14 th 15 - 44 th 45 - 65 th > 65 th JML

0 0 0 0 0

Pengelola Program
TOTAL

Anda mungkin juga menyukai