SURAT PERNYATAAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/UmurlJenis Kelamin DanielTomasoa

Ag ama/Kewarganega raa n Kristen Protestan/l ndonesia
Perkara Penganiayaan/Pasal 170 Ayat (1)
KUHP
Pidana 9 Bulan
Nama Penjamin Elisabeth Tehupiory
Alamat Penjamin Jln. DR. Kayadoe, Kudamati,
RT.003/RW.007, Kec. Nusaniwe,
Kota Ambon
No. Tlp/HP Penjamin 081354093722

adalah Anak Didik Pemasyarakatan pada LPKA Kelas ll Ambon atas kesadaran
sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun, dengan ini menyatakan :

1. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan.

2. Selama proses pengusulan cuti bercyarat saya akan tetap mengikuti program
pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana mestinya.
3. Berjanji tidak melakukan perbuatan melanggar hukum dan sanggup tinggal
dirumah serta menjalankan protokol kesehatan pencegahan dan penanggulangan
penyebaran Covid-19.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di
atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan cuti
bersyarat danlatau pencabutan surat keputusan cuti bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan
pengikat diri saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani
cuti bersyarat.

Ambon, . !1. .J.r.L,r. :.'i ..n??

KEPALA YANG MEMBUAT
LPKAKELAS IIAMBON PERNYATAAN

w')w
V. PICAULY
DANIEL TOMASOA
1 1 1993032001
tT