SURAT JAI$INAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

No. Telp/HP

Adalah sebagai penjamin dari narapidana/Anak :

Nama
Umur
Menjalani Pidana di

Dengan ini menyatakan :

1- Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak meninggalkan wilayah Negara

Republik lndonesia.
2. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan cuti
bersyarat.
3. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak metakukan perbuatan melanggar
hukum.
4. Sanggup membantu mengawasi narapidana yang menjalani cuti bersyarat.

Demikian surat jarninan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Ambo n, L7.J qtYJorr 2022

,. \lu\(t)
,_"ei, t$t PENJAMIN,
-{A\

t'JIffia, ^ d,
9l!11!: t! y - T pu y.le 4 1.r! yrt

KEPALA
LPKA KELAS II AMBON LURAH/KEP

ttu*n o) 7.t)?.tu/.a'. ,f
Nrf ry 2orya6t oo