Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ANAKNYA DIVAKSIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : ANIP
Usia : 42 Tahun
Alamat : Dsn./Ds. Karangkamulyan RT.01/RW.01 Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis

Orang tua/wali santri dari


Nama : YUSUP NURUL FADILAH
Kelas :V
Alamat : Dsn./Ds. Karangkamulyan RT.01/RW.01 Kec. Cijeungjing Kab. Ciamis

Dengan ini menyatakan siap/tidak *) anak saya untuk di Vaksin yang dilaksanakan oleh
Pondok Pesantren Nurul Amal Cikawung yang bekerjasama dengan Puskesmas Cijeungjing.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Cijeungjing, 11 Januari 2022

ANIP

*) Corek yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai