Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : ASEP IWAN, S.Kep., Ners
b. NIP : 19720528 199703 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I , III/d
d. Jabatan : Perawat Ahli Muda
e. Unit Kerja : BLUD RSU KOTA BANJAR
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : DEDE SUDIONO, S.Kep. Ners
b. NIP : 19730322 199303 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I, III/d
d. Jabatan : Ka. Sie. Asuhan, Etika dan Mutu Keperawatan
e. Unit Kerja : BLUD RSU KOTA BANJAR
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : SRI MULYANI SUKMAYATI, S.Kep. Ners, MM
b. NIP : 19651031 198903 2 014
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
e. Unit Kerja : BLUD RSU KOTA BANJAR
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Juni 2021

Nama Pegawai : ASEP IWAN, S.Kep., Ners

NIP : 19720528 199703 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk.I , III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : BLUD RSU KOTA BANJAR

BLUD RSU KOTA BANJAR

TAHUN 2021
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama DEDE SUDIONO, S.Kep. Ners 1
2 NIP 19730322 199303 1 004 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I, III/d 3
4 Jabatan Ka. Sie. Asuhan, Etika dan Mutu Keperawatan 4
5 Unit Kerja BLUD RSU KOTA BANJAR 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Melakukan skrining pada individu 0.0066 0.66

2 Melakukan perawatan luka 0.008 1.2

3 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 0.0044 0.66
melakukan upaya preventif

4 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/kritis 0.0074 0.37

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko
5 penularan infeksi 0.0063 0.945

6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.004 0.64

7 Memberikan dukungan atau fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi 0.0058 0.29
kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

8 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0036 0.36

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.004 0.4

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.003 0.45

11 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan 0.0038 0.19
suhu tubuh

12 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 0.002 0.3

pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

13 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.0056 0.56

14 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.006 0.9

15 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan 0.0052 0.78
tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

16 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0048 0.72

17 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan

kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 0.008 1.2

18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.002 0.3

 19 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar 0.004 0.04
shift/unit/fasilitas kesehatan

20 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi 0.006 0.12
ketenagaan perawat

21 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan 0.017 0.34
pelaksanaan pelayanan keperawatan

Jumlah Angka Kredit 11.425

Pejabat Penilai,

DEDE SUDIONO, S.Kep. Ners

19730322 199303 1 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RMULIR SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
Nama ASEP IWAN, S.Kep., Ners
UTAMA
NIP 19720528 199703 1 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I , III/d
Jabatan Perawat Ahli Muda
Unit Kerja BLUD RSU KOTA BANJAR
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 dokumen 100 6 bulan

150 tindakan 100 6 bulan

150 dokumen 100 6 bulan

50 tindakan 100 6 bulan

150 tindakan 100 6 bulan

160 tindakan 100 6 bulan

50 tindakan 100 6 bulan

100 tindakan 100 6 bulan

100 tindakan 100 6 bulan

150 tindakan 100 6 bulan

50 tindakan 100 6 bulan

150 tindakan 100 6 bulan

100 tindakan 100 6 bulan

150 tindakan 100 6 bulan

150 tindakan 100 6 bulan

150 tindakan 100 6 bulan

150 tindakan 100 6 bulan

150 dokumen 100 6 bulan

10 dokumen 100 6 bulan

20 dokumen 100 6 bulan

20 dokumen 100 6 bulan

Banjar, 02 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ASEP IWAN, S.Kep., Ners

19720528 199703 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Juni 2021
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/
Kuant/ Output Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6

1 Melakukan skrining pada individu 0.66 100 dokumen 100 6 bulan

2 Melakukan perawatan luka 1.2 150 tindakan 100 6 bulan

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka

3 melakukan upaya preventif 0.66 150 dokumen 100 6 bulan

4 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/kritis 0.37 50 tindakan 100 6 bulan

5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas 0.945 150 tindakan 100 6 bulan
risiko penularan infeksi

6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.64 160 tindakan 100 6 bulan

Memberikan dukungan atau fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

7 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.29 50 tindakan 100 6 bulan
keperawatan

8 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.36 100 tindakan 100 6 bulan

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.4 100 tindakan 100 6 bulan

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.45 150 tindakan 100 6 bulan

11 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 0.19 50 tindakan 100 6 bulan
pengaturan suhu tubuh

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

12 pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0.3 150 tindakan 100 6 bulan

13 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.56 100 tindakan 100 6 bulan

14 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.9 150 tindakan 100 6 bulan

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama

15 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0.78 150 tindakan 100 6 bulan
pasien

16 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.72 150 tindakan 100 6 bulan
 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan
17 1.2 150 tindakan 100 6 bulan
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif

18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.3 150 dokumen 100 6 bulan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar

19 shift/unit/fasilitas kesehatan 0.04 10 dokumen 100 6 bulan

20 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan 0.12 20 dokumen 100 6 bulan
fungsi ketenagaan perawat

21 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan 0.34 20 dokumen 100 6 bulan
dan pelaksanaan pelayanan keperawatan

Jumlah Angka Kredit 11.425

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

AIAN SASARAN KERJA Perhatian:
I NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
GET REALISASI NILAI
PENGHIT
AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
7 8 9 10 11 12 13 14

- 0.594 90 dokumen 85 6 bulan 251 83.67 1

- 1.16 145 tindakan 85 6 bulan 258 85.89 1

- 0.638 145 dokumen 85 6 bulan 258 85.89 1

- 0.3182 43 tindakan 88 6 bulan 250 83.33 1

- 0.8442 134 tindakan 88 6 bulan 253 84.44 1

BACK
TO 1
- 0.56 140 tindakan 85 6 bulan 249 82.83

MEN
U
- 0.261 45 tindakan 85 6 bulan 251 83.67 UTA 1
MA

- 0.306 85 tindakan 85 6 bulan 246 82.00 1

- 0.356 89 tindakan 85 6 bulan 250 83.33 1

- 0.42 140 tindakan 85 6 bulan 254 84.78 1

- 0.1634 43 tindakan 85 6 bulan 247 82.33 1

- 0.286 143 tindakan 85 6 bulan 256 85.44 1

- 0.4648 83 tindakan 85 6 bulan 244 81.33 1

- 0.792 132 tindakan 85 6 bulan 249 83.00 1

- 0.702 135 tindakan 85 6 bulan 251 83.67 1

- 0.648 135 tindakan 85 6 bulan 251 83.67 1

 - 1.08 135 tindakan 85 6 bulan 251 83.67 1

0.29 145 dokumen 85 6 bulan 258 85.89 1

0.04 10 dokumen 85 6 bulan 261 87.00 1

0.108 18 dokumen 85 6 bulan 251 83.67 1

0.306 18 dokumen 85 6 bulan 251 83.67 1

10.338 0

83.96 21
an SKP
(Baik)

Banjar, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
83.6667

DEDE SUDIONO, S.Kep. Ners

19730322 199303 1 004
 persen wakpersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

83.6667 0 #DIV/0! 90 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

85.8889 0 #DIV/0! 96.6667 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

85.8889 0 #DIV/0! 96.6667 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

83.3333 0 #DIV/0! 86 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

84.4444 0 #DIV/0! 89.3333 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

82.8333 0 #DIV/0! 87.5 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

83.6667 0 #DIV/0! 90 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

82 0 #DIV/0! 85 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

83.3333 0 #DIV/0! 89 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

84.7778 0 #DIV/0! 93.3333 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

82.3333 0 #DIV/0! 86 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

85.4444 0 #DIV/0! 95.3333 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

81.3333 0 #DIV/0! 83 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

83 0 #DIV/0! 88 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

83.6667 0 #DIV/0! 90 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

83.6667 0 #DIV/0! 90 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

83.6667 0 #DIV/0! 90 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

85.8889 0 #DIV/0! 96.6667 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

83.6667 0 #DIV/0! 90 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

83.6667 0 #DIV/0! 90 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

249
RB>24

#DIV/0! 251 0.0000 #DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! 257.667 0.0000 #DIV/0! 257.667 257.667 257.667

#DIV/0! 257.667 0.0000 #DIV/0! 257.667 257.667 257.667

#DIV/0! 250 0.0000 #DIV/0! 250 250 250

#DIV/0! 253.333 0.0000 #DIV/0! 253.333 253.333 253.333

#DIV/0! 248.5 0.0000 #DIV/0! 248.5 248.5 248.5

#DIV/0! 251 0.0000 #DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! 246 0.0000 #DIV/0! 246 246 246

#DIV/0! 250 0.0000 #DIV/0! 250 250 250

#DIV/0! 254.333 0.0000 #DIV/0! 254.333 254.333 254.333

#DIV/0! 247 0.0000 #DIV/0! 247 247 247

#DIV/0! 256.333 0.0000 #DIV/0! 256.333 256.333 256.333

#DIV/0! 244 0.0000 #DIV/0! 244 244 244

#DIV/0! 249 0 #DIV/0! 249 249 249

#DIV/0! 251 0 #DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! 251 0 #DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! 251 0 #DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! 257.667 0 #DIV/0! 257.667 257.667 257.667

#DIV/0! 261 0 #DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 251 0 #DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! 251 0 #DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BLUD RSU KOTA BANJAR Januari s/d Juni 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A ASEP IWAN, S.Kep., Ners

b. NIP 19720528 199703 1 003

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I , III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda

e. Unit Organisasi BLUD RSU KOTA BANJAR

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A DEDE SUDIONO, S.Kep. Ners

b. NIP 19730322 199303 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Sie. Asuhan, Etika dan Mutu Keperawatan

e. Unit Organisasi BLUD RSU KOTA BANJAR

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A SRI MULYANI SUKMAYATI, S.Kep. Ners, MM

b. NIP 19651031 198903 2 014

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan

e. Unit Organisasi BLUD RSU KOTA BANJAR

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.96 X 60% 50.38

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan -

Jumlah 401.00 0

Nilai Rata-rata 80.20 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.20 X 40% 32.08

82.46
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30-06-2021

PEJABAT PENILAI

DEDE SUDIONO, S.Kep. Ners

19730322 199303 1 004

10. DITERIMA TANGGAL, 02-07-2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
 DINILAI,

ASEP IWAN, S.Kep., Ners

19720528 199703 1 003

11. DITERIMA TANGGAL, 05-07-2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

SRI MULYANI SUKMAYATI, S.Kep. Ners, MM

19651031 198903 2 014
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ASEP IWAN, S.Kep., Ners

NIP : 19720528 199703 1 003

B
M
Nama/NIP dan Paraf U
No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Juni Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =
2021
83.96 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Ka. Sie. Asuhan, Etika dan Mutu
Integritas = 80.00 (Baik) Keperawatan
Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) DEDE SUDIONO, S.Kep. Ners

Kepemimpinan = 19730322 199303 1 004

Jumlah = 401

Nilai Rata-rata = 80.20 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA