INTRUMEN MONITORING KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Nama Madrasah :
NPSN :
Status :
Alamat :
Kab / Kota :
Provinsi :
Nama Kepala Madrasah :
NIP Kepala Madrasah :
No. HP Kepala Madrasah :
Jumlah Siswa :

Petunjuk Pengisian :
Bubuhkan tanda checklist pada kolom keterangan sesuai kondisi masing-masing aspek.
No ASPEK KONDISI
I. Daftar Periksa TERSEDIA TIDAK KETERANGAN
YA JLH TERSEDIA
1 Ketersediaan sarana, sanitasi, dan kebersihan
a. toilet bersih dan layak
b. sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau
handsanitizer
c. desinfektan
2 Memiliki akses fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Klinik,
RS)
3 Kesiapan menerapkan wajib masker
4 Memiliki Thermogun
5 Memiliki peta warga satuan pendidikan yang tidak diijinkan
mengikuti kegiatan disekolah (memiliki comorbid tidak terkontrol,
tidak memiliki akses transportasi yang aman, memiliki riwayat
perjalanan dari daerah dengan tingkat risiko COVID-19 yang tinggi
atau riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri)
6 Mendapatkan persetujuan komite madrasah
7 Mendapatkan persetujuan orang tua / wali
8 Pernyataan kesiapan Kepala Satuan Pendidikan
TIDAK
II. Perilaku Sesuai Protokol Kesehatan dalam Pembelajaran SIAP KETERANGAN
SIAP
9 Kondisi kelas menjamin jaga jarak minimal 1,5 meter
10 Penjadwalan pembelajaran dengan sistem bergiliran rombongan
belajar (shifting)
11 Menyediakan masker kain 3 (tiga) lapis atau masker sekali pakai /
masker bedah / masker tembus pandang
TIDAK
III. Perangkat panduan, pengendali pelayanan dan pendukung lain ADA KETERANGAN
ADA
12 Memiliki SOP (Standart Operasional Prosedur) Pembelajaran Tatap
Muka
13 Koordinasi dengan Gugus Tugas Covid-19 setempat
14 Memiliki Satgas Covid-19 yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Satuan Pendidikan, dengan pembagian tugas sebagai :
a. Tim Pembelajaran, Psikososial, dan Tata Ruang
b. Tim Kesehatan, Kebersihan, dan Keamanan
c. Tim Pelatihan dan Humas
15 Mengalokasikan dana pada BOS untuk penanganan Covid-19

Mengetahui, …...............................................2022
Kepala Madrasah / Yang Mewakili Petugas Monitoring

…..................................................... ….......................................................