LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN JIWA

HALUSINASI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Jiwa

Dosen Pembimbing : Ns. Dian Nur Wulaningrum, M.Kep

Disusun Oleh :
Nama : Fita Dwi Kartikasari
Nim : S18235
Kelas : S18E

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2021
A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek

rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh

pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang

pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi

palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penciuman.

Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Pasien gangguan

jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi realitas (Yusuf, PK, &

Nihayati,2015).

Gangguan Persepsisensori (halusinasi) adalah perubahan

persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai

dengan respon yang berkurang, berlebihan, atau terdistorsi (SDI, 2018).

Halusinasi adalah kesalahan sensori persepsi yang menyerang

pancaindera, hal umum yang terjadi yaitu halusinasi pendengaran dan

pengelihatan walaupun halusinasi pencium, peraba, dan pengecap dapat

terjadi (Townsend, 2010).

2. Etiologi
a. Faktor prediposisi
1) Faktor perkembangan, Tugas perkembangan klien yang terganggu
misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan
klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang
percaya diri, dan lebih rentan terhadap stress.
 2) Faktor sosiokultural, Seseorang yang merasa tidak diterima oleh
lingkungan nya sejak bayi (unwanted child) akan merasa
disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor biokimia, Mempunyai pengaruh terhadap gangguan jiwa.
Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam
tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik
neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetrytranferase (DMP).
Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktifasinya
neurotransmitter otak. Misalnya terjadi tidak keseimbangan
acetylcholin dan dopamin.
4) Faktor psikologis, Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung
jawab mudah terjerumus pada penggunaan zat adiktif. Hal ini
berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam mengambil
keputusan yang tepat demi masa depan nya. Klienlebih memilih
kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam khayal.
5) Faktor genetik dan pola asuh, Penelitian menunjukkan bahwa anak
sehat yang diasuh oleh orang tua skizofernia cenderung mengalami
skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga
menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit
ini(Farida,Yudi,2018)
b. Faktor presipitasi
1) Proses pengolahan informasi yang berlebihan
2) Mekanisme penghantaran listrik yang berlebihan
3) Adanya gejala pemicu

3. Manifestasi Klinis
Menurut Azizah (2016) manifestasi klinis meliputi :
a. Berbicara, tertawa dan tersenyum sendiri
b. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
c. Berhenti berbicara sesaat ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
d. Disorientasi
e. Tidak mampu atau kurang konsentrasi
f. Cepat berubah pikiran
g. Alur piker kacau
h. Respon yang tidak sesuai
i. Tiba-tiba marah dan suka menyerang orang lain tanpa sebab
j. Sering melamun
Manifestasi klinis dari gangguan persepsi sensori (halusinasi) :
a. Tanda dan gejala mayor
Subyektif
1) Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
2) Merasa sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, perabaan,
atau pengecapan
Obyektif
1) Distorsi sensori
2) Respon tidak sesuai
3) Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau
mencium sesuatu
Tanda dan gejala minor
Subyektif
1) Menyatakan kesal
Obyektif
1) Menyediri
2) Melamun
3) Konsentrasi buruk
4) Disorientasi waktu, tempat, orang, atausituasi
5) Curiga
6) Melihat kesatu arah
7) Mondar-mandir
8) Bicara sendiri
4. Patofisiologi

Patofisiologi dari halusinasi yang belum diketahui, banyak teori yang

diajukan yang menekankan pentingnya faktor-faktor genetik, fisiologik
dan lain-lain. Beberapa orang mengatakan bahwa situasi keamanan diotak
normal dibombardir oleh aliran stimulus yang berasal dari tubuh atau dari
luar tubuh. Jika masuk anakan terganggu atau tidak ada sama sekali saat
bertemu dalam keadaan normal atau patologis, materi berada dalam tidak
sadar atau dapat unconsicuous atau dilepaskan dalam bentuk halusinasi.
Pendapat lain mengatakan bahwa halusinasi dimulai dengan keinginan
yang direpresike unconsicious dan kemudian karena kepribadian rusak dan
kerusakan pada realitas tingkat kekuatan keinginan sebelumnya
diproyeksikan keluar dalam bentuk stimulus eksternal. (Damaiyanti,
2014).

Pathway
Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :halusinasi

Isolasi Sosial

(Damaiyanti, 2014)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Electroencephalogram (EEG), suatu pemeriksaan yang bertujuan
memberikan informasi pentimg tentang kerja dan fungsi otak.
b. CT Scan, Untuk mendapatkan gambaran otak tiga dimensi.
c. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT), melihat
wilayah otak dan tanda-tanda abnormalitas pada otak dan
menggambarkan perubahan-perubahan aliran darah yang terjadi.
 d. Magnetic Resonance Imaging (MRI), suatu teknik radiologi dengan
menggunakan magnet, gelombang radio dan computer untuk
mendapatkan gambaran struktur tubuh atau otak dan dapat mendeteksi
perubahan yang kecil sekalipun dalam struktur tubuh atau otak.
Beberapa prosedur menggunakan kontras gadolinium untuk
meningkatkan akurasi gambar (Amelia, 2013).

6. Pengobatan
Pengobatan kliens kizofrenia yang mengalami halusinasi adalah dengan
pemberian obat-obatan dan tindakan lain menurut Kusumawati& Hartono
(2010) meliputi :
a. Farmakologi
Penatalaksanaan klien skizofrenia yang mengalami halusinasi adalah
dengan pemberian obat-obatan dan tindakan lain menurut Kusumawati
& Hartono (2010) meliputi :

1) Anti psikotik
Jenis : Clorpromazin (CPZ), Haloperidol (HLP)
Mekanisme kerja: menahan kerja reseptor dopamine dalam otak
sebagai penenang, penurunan aktifitas motorik, mengurangi
insomnia, sangat efektif untuk mengatasi :delusi, halusinasi, ilusi
dan gangguan proses berfikir.
Efek samping :
a) Gejala Ekstrapiramidal seperti berjalan menyeret kaki, postur
tubuh condong kedepan, banyak keluar air liur, wajah seperti
topeng, sakit kepala dan kejang.
b) Gastrointestinal seperti mulut kering, anoreksia, mual, muntah,
berat badan bertambah.
2) Anti Ansietas
Jenis : Atarax, Diazepam (chlordiazepoxide)
 Mekanisme kerja: Meredakan ansietas atau ketegangan yang
berhubungan dengan situasi tertentu.
Efek samping :
a) Perlambatan mental, mengantuk, vertigo, bingung, tremor,
letih, depresi, sakitkepala, ansietas, insomnia, berbicara tidak
jelas.
b) Anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi, kemerahan, dan
gatal-gatal
3) Anti Depresan
Jenis: Elavil, asendin, anafranil, norpamin, ainequan,
tofranil, ludiomil, pamelor, vivacetil, surmontil.
Mekanisme kerja : Mengurangi gejala depresi, penenang
Efek samping :
a) Tremor, gerakan tersentak-sentak, ataksia, kejang, pusing,
ansietas, lemas dan insomnia
b) Pendengaran kabur, mulut kering, nyeri apigastrik, kram
abdomen, diare
4) Anti Manik
Jenis: Lithoid, klonopin, lamicta
Mekanisme kerja : menghambat pelepasan scrotonin dan
mengurangi sensitivitas reseptor dopamin.
Efek samping : sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan
memori, suara tidak jelas, ototlemas, hilang koordinasi.
5) Anti Parkinson
Jenis : Levodova, trihexypenidyl (THP)
Mekanisme kerja : meningkatkan reseptor dopamine untuk
mengatsi
gejala parkinsonisme akibat pengunaan obat anti psikotik,
menurunkan ansieta, irritabilitas.
Efek samping :
a) Kering pada mulut
 b) Bola mata membesar atau pandangan kabur
c) Lelah atau pusing
d) Sulit buang air kecil atau sembelit
e) Gugup atau cemas
f) Gangguan pada perut
g) Keringat berkurang

6) Terapi kejang listrik / Electro Compulsive Therapy (ECT)

Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
grand mal secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui
elektroda yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang
listrik dapat diberikan pada skizofrenia yang tidak mempan dengan
terapi neuroleptika oral atau injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5
joule/detik.

7) Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)

Terapi aktivitas kelompok adalah kumpulan individu yang
mempunyai relasi hubungan satu sama lain, saling terkait dan
memiliki norma yang sama. Terapi aktivitas kelompok (TAK)
merupakan terapi yang dilakukan atas kelompok penderita bersam-
sama dengan berdiskusi satu sama lain yang dipimpin atau
diarahkan oleh seorang terapis.

B. Asuhan Keperawatan Jiwa

1. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Gangguan persepsi sensori (D.0085)
b. Resiko perilaku kekerasan (D.0146)
c. Isolasi sosial (D.0121)

2. DiagnosaKeperawatan
Menurut buku SDKI tahun 2018 masalah keperawatan yang muncul
pada klien dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi yaitu :
a. Gangguan persepsi sensori (D.0085)
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal
yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau
terdistorsi
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif :
1) Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
2) Merasakan sesuatu melalui indra perabaan, penciuman,
perabaan, atau pengecapan.
Objektif :
1) Distorsi sensori
2) Respons tidak sesuai
3) Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau
mencium sesuatu.
Gejal dan tanda minor :
Subjektif :
1) Menyatakankesal
Objektif :
1) Menyendiri
2) Melamun
3) Konsentras iburuk
4) Disorientasi waktu, tempat, orang, atau situasi
5) Curiga
6) Melihat kesatu arah
7) Mondar mandir
8) Bicara sendiri
b. Resiko perilaku kekerasan (D.0146)
Beresiko membahayakan secara fisik, emosi, dan seksual pada diri
sendiri atau orang lain
Gejala dan tanda mayor : -
Gejala dan tanda minor : -
c. Isolasi sosial (D.0121)
Ketidakmampuan untuk membina hubungan yang erat, hangat,
terbuka, dan interin dependen dengan orang lain
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif
1) Merasa ingin sendirian
2) Merasa tidak aman di tempat umum.
Objektif
1) Menarik diri
2) Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang lain atau
lingkungan.
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1) Merasa berbeda dengan yang lain
2) Merasa asyik dengan pikiran sendiri
3) Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas.
Objektif
1) Afek datar
2) Afek sedih
3) Riwayat ditolak
4) Menunjukan permusuhan
5) Tidak mampu memenuhi harapan orang lain
6) Kondisi difabel
7) Tindakan tidak berarti.
8) Tidak ada kontak mata
9) Perkembangan terkambat
10) Tidak bergairah/lesu
3. Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI, SIKI 2018)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)

Keperawatan Hasil (SLKI)
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen
persepsi keperawatan selama 3x24 Halusinasi (I.09288)
sensori jam masalah 1. Observasi
(D.0085) Persepsi sensori - Monitor perilaku
(L.09083) meningkat yang mengidikasi
dengan kriteria hasil : halusinasi
1. Verbalisasi mendengar - Monitor dan sesuai
bisikan, melihat kantingk ataktivitas
bayangan, merasakan dan stimulasi
sesuatu melaui indra lingkungan
perabaan, merasakan - Monitor isi
sesuatu melaui indra halusinasi
penciuman, merasakan 2. Terapeutik
sesuatu melaui indra
- Pertahankan
pengecapan dengan
lingkungan yang
skor 5 (menurun)
aman
2. Perilaku halusinasi
- Lakukan tindakan
dengan skor 5
keselamatan ketika
(menurun)
tidak dapat
3. Respons sesuai
mengontrol
stimulus dengan skor 5
perilaku
(membaik)
- Diskusikan
perasaan dan
respon terhadap
halusinasi
- Hindari perdebatan
tentang validitas
 halusinasi
3. Edukasi

- Anjurkan
memonitor sendiri
situasi terjadinya
halusinasi
- Anjurkan bicara
pada orang yang
dipercaya untuk
member dukungan
dan umpan balik
koreaktif terhadap
halusinasi.
- Anjurkan
melakukan distraksi
(mis.
mendengarkan
musik, melakukan
aktivitas dan
tekhnik relaksasi).
- Anjarkan pasien
dan keluarga cara
mengontrol
halusinasi
4. Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian obat anti
psikotik atau anti
ansietas, jika perlu
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perilaku
perilaku keperawatan selama 3x24 kekerasan (I.14544)
kekerasan jam masalah Kontrol diri
1. Observasi
(D.0146) (L.09076)
Meningkat dengan kriteria - Monitor adanya

hasil : benda yang

1. Verbalisasi ancaman berpotensi

kepada orang lain membahayakan

dengan skor 4 (cukup - Monitor keamanan

menurun) barang yang dibawa

2. Verbalisasi umpatan oleh pengunjung

dengan skor 4 (cukup - Monitor selama

menurun) penggunaan barang

3. Perilaku menyerang yang dapat

dengan skor 4 (cukup membahayakan

menurun) (mis. pisau cukur).

4. Perilaku melukai diri 2. Terapeutik

sendiri atau orang lain - Pertahankan

dengan skor 4 (cukup lingkungan bebas
menurun) dari bahaya secara
rutin
- Libatkan keluarga
dalam perawatan
3. Edukasi

- Latih cara
mengungkapkan
perasaan secara
asertif
- Latih mengurangi
kemarahan secara
 verbal dan non
verbal (mis.
relaksasi, bercerita)

3 Isolasi sosial etelah dilakukan tindakan Promosi Sosialisasi

(D.0121) keperawatan selama 3x24 (I.13498)
jam masalah Keterlibatan 1. Observasi
Sosial (L.13116) - Identifikasi
meningkat dengan kriteria kemampuan
hasil : melakukan interaksi
1. Minat berinteraksi dengan orang lain
dengan skor 5 - Identifikasi
(meningkat) hambatan
2. Verbalisai isolasi melakuakn interaksi
dengan skor 4 (cukup dengan orang lain
menurun) 2. Terapeutik
3. Perilaku menarik diri - Motivasi
dengan skor 4 (cukup meningkatkan
menurun) keterlibatan dalam
4. Kontak mata membaik suatu hubungan
dengan skor 5 - Motivasi
(meningkat) berpartisipasi dalam
aktivitas baru dan
kegiatan kelompok
- Motivasi
berinteraksi di luar
lingkungan
- Diskusikan
kekuatan dan
keterbatasan dalam
berkomunikasi
 dengan orang lain
- Diskusikan
perencanaan
kegiatan dimasa
depan
- Berikan umpan
balik positif dalam
perawatan diri
- Berikan umpan
balik positif
padasetiap
peningkatan
kemampuan
3. Edukasi
- Anjurkan
berinteraksi dengan
orang lain secara
bertahap
- Ajurkan ikut serta
kegiatan social dan
kemasyarakatan
- Anjurkan
pengguanaan alat
bantu
- Anjurkan membuat
perencanaan
kelompok kecil
untuk kegiatan
khusus.
- Latih bermain
peran untuk
meningkatkan
keterampilan
komunikasi
 DAFTAR PUSTAKA

Afnuhazi, R. (2015). Komunikasi Terapeutik Dalam Keperawatan Jiwa.

Yogayakarta: Gosyen Publishing.

Azizah, dkk. (2016). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Yogyakarta:

Indomedia Pustaka.

Damaiyanti.(2014). Kesehatan Mental. Purwokerto: Fajar Media Press.

Damaiyanti& Iskandar (2012) dalambukuEko Prabowo. Keperawatan Jiwa.

Jakarta: SalembaMedika.

Direja. A. H. (2011). AsuhanKeperawatan Jiwa. Yogyakarta: NuhaMedika

Kusumawati, F,.& Hartono, Y. (2010). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta:

SalembaMedika.

Nurhalimah. (2016). Keperawatan Jiwa. Jakarta: Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia.

Yosep, I. (2009). Keperawatan Jiwa. Bandung: PT RefikaAditama.

Yusuf, dkk.(2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta:

SalembaMedika.

Tim Pokja PPNI.2016.Standar Diagnose Keperawatan Indonesia:Definisi Dan

Indicator Diagnostic Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI.

Tim Pokja PPNI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesi:.Definisi Dan

Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI
Tim Pokja PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan
Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta. DPP PPNI