ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN HALUSINASI DI RUANG APOKAT

YAYASAN REHABILITASI MENTAL WISMA BUDI

MAKARTI BOYOLALI

Tgl Masuk Rumah Sakit/MRS :

MRS ke :

TANGGAL PENGKAJIAN :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pethek, Kampung Malang No. 59 Semarang
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosis medis :
No RM : 01234xxx
Informan : Pasien
II. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama penanggung jawab :
Ny. A
Status/ hubungan dengan klien : Kakak Kandung
Alamat : Jl. Slamet Riyadi 57 Solo
Pendidikan terakhir : SMA
III. KELUHAN UTAMA
Ny. S datang ke Wisma Budi Makarti diantar kakaknya dengan keluhan karena sering mendengar
bisikan orang marah-marah dengan suara pergi-pergi jangan disini.

Masalah Keperawatan :
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Pasien pernah datang ke Panti Wiloso Semarang diantar keluarga untuk menjalani pengobatan
karena pasien sering mendengar suara televisi terus menyerang dirinya. Setelah itu pasien sembuh
dan pulang dirawat dirumah. Kemudian setelah dirawat dirumah kambuh lagi dan dibawa ke
Wisma Budi Makarti pada tahun 18 Desember 2013 diantar oleh kakaknya ke Wisma Budi
Makarti dengan keluhan mendengar bisikan orang marah-marah dengan suara pergi-pergi jangan
disini, jangan ganggu saya.
Masalah Keperawatan :
 2. Pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan pernah menjalani pengobatan dan teratur minum obat akan tetapi lupa jenis
obat dan frekuensi obat yang dikonsumsi.
Masalah Keperawatan :
3. Pengalaman aniaya
Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga Tindakan
kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penganiyayaan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa Ya Tidak

Hubungan Keluarga : Pasien berhubungan baik dengan semua keluarganya dan tidak
ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan suaminya bukan orang kaya
Masalah Keperawatan :
V. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Respiratory Rate : 20x/menit
d. Suhu : 36◦C
2. Antropometri
a. Tinggi Badan : 160 cm
b. Berat Badan : 70 kg
 3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : Saat pengkajian tidak ada keluhan fisik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Pasien tinggal bersama orang tua

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien memandang dirinya unik dan berbeda dengan yang lainnya.
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya kecuali vagina pasien mengatakan tidak
disukai karena sering BAK.

b. Identitas : Pasien mengatakan sudah menikah⸴ sebelum dirawat pasien adalah

seorang istri dan ibu rumah tangga.

c. Peran : Pasien adalah ibu rumah tangga dan seorang istri.

d. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarga dan
bisa melakukan aktivitas seperti biasa.

e. Harga diri : Pasien merasa dihargai oleh keluarganya terutama anaknya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah keluarga terutama
anak dan orang tuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien mengatakan lebih suka menyendiri
tetapi jika ada yang mendekati mengajak bicara atau ngobrol pasien menanggapi.
b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak terlalu suka
bertemu dengan orang banyak.
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan beragama islam dan yakin kalau Allah SWT
itu ada.

b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan masih menjalankan sholat 5 waktu ketika

dirumah, ketika di wisma Budi Makarti Boyolali pasien mengatakan tidak pernah beribadah.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
□ Tidak rapi
□ Penampilan pakaian tidak sesuai
□ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Pasien bisa memakai pakaian sendiri, tapi kurang rapi

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Pasien berbicara dengan lambat saat berbincang-bincang, dan
pasien bisa menanggapi pertanyaan dengan baik tapi lambat.

Masalah keperawatan : ……………………………………….........

3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
(Agitasi= gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)
(TIK= gerakan kecil pada otot muka yang tak terkontrol)
(Grimasen= gerakan otot muka yang berubah – ubah yang tidak dapat dikontrol klien)
(Kompulsif= gerakan yang dilakukan berulang kali)
Jelaskan : Pasien merasa tegang jika bertemu dengan orang yang baru dikenal.

Masalah keperawatan : ……………………………………….........

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien merasa takut dan khawatir jika mendengar suara-suara bisikan aneh.

Masalah keperawatan : ……………………………………….........

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
(Datar= tidak ada perubahan roman muka saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan)
(Tumpul= hanya beraksi bila ada stimulus yamg kuat)
(Labil= emosi berubah – ubah)
(Tidak sesuai= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada)
Jelaskan : Pasien akan merespon jika diberikan stimulus terlebih dahulu.

Masalah keperawatan : ……………………………………….........

6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
(Defensif= selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri)
(Curiga= menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada seseorang)
Jelaskan : Pasien kurang kooperatif dan kontak mata kurang

Masalah keperawatan:
…………………………………………………....…….........................
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
(Isi halusinasi, frekuensi, waktu/ pemicu halusinasi muncul)
Jelaskan :

Masalah keperawatan : ……………………………………………………….........................

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Persevasari
(Sirkumstansial = pembicaraan berbelit – belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan)
(Tangensial = pembicaraan berbelit – belit tapi tidak sampai tujuan pembicaraan)
(Flight of idea = pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya, tidak sampai pada
tujuan)
 (Blocking = pembicaraan terhenti tiba – tiba tanpa pengaruh eksternal)
(Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali – kali)
Jelaskan : Pasien menjawab pertanyaan dengan berbelit-belit tetapi pada akhirnya sampai ke
pokok pembahasan atau tujuan tujuan pembicaraan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisme Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip piker Siar pikir Kontrol pikir
(Obsesi= pikiran yang selalu muncul meski berusaha menghilangkan)
(Phobia= ketakutan yang patologis/tidak logis pada objek/situasi tertentu)
(Hipokondria= keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak
ada)
(Depersonalisme= perasaan yang asing terhadap diri sendiri, orang lain, dan lingkungan)
(Ide yang terkait= keyakinan terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna dan
terkait dengan dirinya)
(Pikiran magis= yakin mampu melakukan hal – hal mustahil)
(Nihilistik= yakin bahwa dirinya sudah meninggal, diucapkan berkali – kali, tidak sesuai dengan
kenyataan)
(Sisip pikir= ada ide orang lain yang disisipkan dalam pikirannya)
(Siar pikir= yakin bahwa orang lain tahu apa yang dipikirkan)
(Kontrol pikir= yakin bahwa pikirannya dikontrol oleh pikiran dari
luar)
Jelaskan: ……………………………………………………………..........

Masalah keperawatan : ……………………………………….........

10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
(Bingung= tampak bingung dan kacau)
(Sedasi= merasakan merasa melayang/ antara sadar dan tidak)
(Stupor= gangguan motorik seperti kekakuan, merasa canggung dengan keadaan lingkungan
dan dipertahankan)
 Jelaskan : Pasien dapat mengetahui waktu dan tempat pasien berada

Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka
panjang Gangguan daya ingat
jangka pendek Gangguan daya ingat
saat ini
Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan daya
ingatnya Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan pada daya ingatnya

Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

12. Tingkat Konsentrasi dan
berhitung Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien mampu menjawab soal perhitungan sederhana dengan benar

Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien mengalami gangguan ringan yaitu pasien memilih
keputusan sederhana dengan bantuan orang lain yaitu ketika pasien
diberi pertanyaan lebih baik punya teman atau tidak punya teman. Pasien
kemudian memilih lebih baik mempunyai teman dengan penjelasan
mengenai keuntungan dan kerugian tidak punya teman oleh mahasiwa
praktik.

Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan

14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal – hal di luar
dirinya
Jelaskan: ……………………………………………………………..........

Masalah keperawatan : ……………………………………….........

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien masih bisa melakukan kegiatan makan⸴ pasien makan makanan yang
diberikan oleh perawat 1 porsi dan makan 3x sehari
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien masih bisa melakukan BAB/BAK sendiri dan sesuai tempatnya. Pasien
biasanya BAB 1xperhari dan BAK 12x perhari

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien masih bisa melakukan kegiatan mandi sendiri ⸴ pasien mandi 2x sehari

4. Berpakaian/Berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien masih bisa melakukan berpakaian/berhias sendiri baik dalam hal
mengenakan pakaian atau berhias seperti menyisir rambut

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 12.30 s/d 13.30
Tidur malam lama : 19.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum dan sesudah tidur : Pasien mengatakan sebelum tidur biasanya makan
dan sesudah bangun tidur biasanya cuci muka langsung mandi
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien dalam penggunaan obat harus dipantau secara teratur agar obat diminum
sesuai waktu dan dosis yang di berikan dan tidak dibuang

7. Pemeliharaan kesehatan:
Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan dukungan Ya Tidak

Jelaskan : Pasien membutuhkan perawatan lanjutan dan perawatan

dukungan. Pasien di rawat oleh perawat bangsal dan perawat
melibatkan keluarga dan teman terdekat pasien dalam memberikan
asuhan keperawatan.

8. Kegiatan di dalam rumah:

Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
 Jelaskan : Pasien mampu untuk mempersiapkan makan⸴ menjaga
kerapian rumah mencuci pakaian tetapi pasien tidak bisa mengatur
keuangan.
9. Kegiatan di luar rumah:
Belanja Ya Tidak
 Transportasi Ya Tidak
Lain – lain Ya Tidak
Jelaskan : Pasien ingin segera pulang agar bisa belanja jalan-jalan dan sebagainya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IX. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minuman alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan : Pasien melakukan mekanisme koping maladaptif yaitu menghindar
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifik Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan peelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Jelaskan : Pasien suka menyendiri dan kurang suka didekati oleh banyak orang
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit Jiwa Sistem pendukung Fakto presitipasi
r
Penyakit fisik Koping Obat – obatan
Lainnya
Jelaskan : Pasien mengatakan kurangnya pengetahuan dalam hal penyakit jiwa, koping yang
diperlukan dan juga faktor pretisipasi yang mempengaruhi.
Masalah keperawatan : ……………………………………….........
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: ……………………….........……………............…
Terapi medik : ……………………………………………………
A. ANALISA DATA
No Data Masalah

DS:

DO:

B. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH

1.
2.
3.
Pohon masalah :
C. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa :

Umur : Ruangan :

Diagnosa Rencana/ Intervensi Keperawatan

Tgl/ Jam No
Keperawatan Tujuan Intervensi
Nama : Diagnosa :

Umur : Ruangan :

Diagnosa Rencana/ Intervensi Keperawatan

Tgl/ Jam No
Keperawatan Tujuan Intervensi
E. IMPLEMENTASI /CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
Nama perawat : Nama klien :
IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam:
Data : S:

Dx. Kep.: O:

Tindakan kep.:

A:

P:
RTL :
Nama perawat : Nama klien :
IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam:
Data : S:

Dx. Kep.: O:

Tindakan kep.:

A:

RTL :

P:
Nama perawat : Nama klien :
IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam:
Data : S:

Dx. Kep.: O:

Tindakan kep.:

A:

P:
RTL :
Nama perawat : Nama klien :
IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam:
Data : S:

Dx. Kep.: O:

Tindakan kep.:

A:

P:
RTL :
Nama perawat : Nama klien :
IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam:
Data : S:

Dx. Kep.: O:

Tindakan kep.:

A:

P:
RTL :
Nama perawat : Nama klien :
IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam:
Data : S:

Dx. Kep.: O:

Tindakan kep.:

A:

P:
RTL :
Nama perawat : Nama klien :
IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam:
Data : S:

Dx. Kep.: O:

Tindakan kep.:

A:

RTL : P:
Nama perawat : Nama klien :
IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/Jam:
Data : S:

Dx. Kep.: O:

Tindakan kep.:

A:

RTL : P: