SURAT PESETUJUAN IMUNISASI MR – TD (BIAS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Orang Tua / Wali Murid

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

SD / Kelas : SDN KEBONSARI I / II-A

Dengan ini kami *) BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA anak saya untuk dilakukan imunisasi MR
- TD dalam rangka Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).

Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

NB: - Diharapkan siswa/i membawa 1 lembar Foto Copy Kartu Keluarga (KK) saat
pelaksanaan BIAS MR – TD sesuai jadwal.
- *) Coret yang tidak perlu.

Tuban, November 2020

Yang membuat penyataan,

( )