Anda di halaman 1dari 1

Kepada :

Yth. Bpk Ketua IDI Cabang Tuban

Di Tempat

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Novi Wahyu Moktiyani

Alamat Rumah : Ds. Mlangi RT.15/RW.04 Kec .Widang Kab. Tuban

Dengan ini menyatakan bahwa Surat Ijin Praktek dengan alamat : Jln.
Panglima Sudirman No 112 dengan No SIP 440/DU.110/414.103/2017 telah saya
cabut,untuk diganti ke alamat Jln. Panglima Sudirman No 143 Tuban.

Demikian atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih

Tuban ,28 Oktober 2020

dr. Novi Wahyu Moktiyani

Anda mungkin juga menyukai