Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN

UPTD PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN KUTAWARINGIN


Jalan terusan Soreang – Cipatik KM 5,8 Desa Jatisari Kecamatan Kutawaringin

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : ...............................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : _ ____________________
Umur : ______________________
Jenis Kelamin : ______________________
Pekerjaan : ______________________
Alamat : ______________________

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka yang bersangkutan dinyatakan : SAKIT dan


diharuskan isitrahat dari :

Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _202... s.d. Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ 202...

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, ___________ 202__

Dokter Pemeriksa

Dr.R Sambawa Koesoemadinata


Penata TK I / III d
NIP. 19691002 200212 1 002

Anda mungkin juga menyukai