PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

SEMUA RANGKAP 6
(dibuat terpisah dengan proposal)
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DESA ...................
KECAMATAN .....................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2016

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI JAWA TENGAH
Pencairan Dana DI –
SEMARANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ........... Kec ............ Kab. Grobogan

dalam merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan desa
untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan Tahun 2016 antara lain :
1. Pembangunan/rehab : ................................................ yang beralokasi
di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume : ............................... biaya
yang dibutuhkan sebesar Rp. .........................
2. Pembangunan/rehab : ................................................ yang beralokasi
di Dukuh/RW/RT : ........................ dengan volume : ............................... biaya
yang dibutuhkan sebesar Rp. .........................
3. Biaya Operasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp. ......................
(maksimal 5%)
Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. ...................... (........................).
Proposal terlampir.
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. ..............,-
( .....................rupiah) dan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah tahun 2016
sebesar Rp ........................,- (...................... rupiah), maka kami mohon bantuan
tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng : ..................... / cabang ..............

Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Pemerintahan desa: ......................
- Kepala Desa : ......................
- Bendahara : ......................

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa...........
Kec. ....... Kab.Grobogan
Cap.

. ........................

Menyetujui :

a.n. Bupati Grobogan Camat..........................

Kepala Badan Cap.
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten Grobogan
Cap.
.................................... .............................
 CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( = ................. juta rupiah = )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan desa Tahun 2016

untuk pembangunan sarana prasarana : ..................,
Kec. : ............................. Kab. : Grobogan
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................

Desa ............, .................... 2016

Terbilang Rp. xxx.xxx.xxx,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara

Cap
Materai

(..............................) ( .........................)
3. Foto copy rekening bank atas nama pemerintah
desa

4. Foto copy KTP Kepala Desa dan

bendahara desa yang masih berlaku
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2016
DESA .................., KEC. ............., KAB. GROBOGAN

Uraian Harga Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/Rehab :
........................................
a. Pembelian………...…
b. Pembelian…....…...…
Sub. Total I
II. Pembangunan/Rehab :
........................................
a. Pembelian.......………
b. Pembelian...........……
Sub. Total II
III. Biaya Operasional
a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK (sebutkan)
- Dokumentasi
- Prasasti keg
- Penjilidan proposal
- Pelaporan
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat : ..........
c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Konsultasi ke Kec.

Sub. Total III (maksimal 5%)

Jumlah Total (I + II + III) ...................,-

Ketua TPK
Cap.
.........................
Mengetahui :
Ketua BPD Kepala Desa...........
Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. Grobogan
Cap. Cap.

......................... .........................

\
 RENCANA SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2016
DESA .................., KEC. ............., KAB. GROBOGAN

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
I ALAT/MATERIAL
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Sub. Total I ....................

II UPAH
1.
2.
3.
dst
Sub. Total II ....................

Jumlah Total (I + II) ....................

Ketua TPK
Cap.

.........................

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa...........

Desa ........ Kec ........ Kec. .......... Kab. Grobogan
Cap. Cap.

......................... .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DESA KLUWAN
KECAMATAN PENAWANGAN
Sekretariat : Jl Diponegoro No. 1 Telp .................Kode Pos 58161

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SUYADI
Jabatan : Kepala Desa : Kluwan
Alamat : Dusun Krajan RT 05 RW 01 Desa Kluwan Kec Penawangan
Telp./HP : 081329525589

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan

desa Tahun 2018 untuk peningkatan sarana prasarana Perdesaan sebesar Rp. 30.000.000.,-
(Tiga Puluh Juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut, kami sanggup
untuk melaksanakan kegiatan minimal sesuai yang tertulis pada proposal;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Desa .Kluwan, 22 Maret 2018

Kepala Desa : Kluwan

SUYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DESA KARANGWADER
KECAMATAN PENAWANGAN
Sekretariat : Jl No. Telp . .Kode Pos

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SUYADI
Jabatan : Kepala Desa : Kluwan
Alamat : Dusun Krajan RT 05 RW 01 Desa Kluwan Kec Penawangan
Telp./HP : 081329525589

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan

desa Tahun 2018 untuk peningkatan sarana prasarana Perdesaan sebesar Rp. 30.000.000,-
(Tiga Puluh Juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut, kami sanggup
untuk menyerahkan dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa kepada TPK
peningkatan sarana dan Prasarana di pedesaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Desa Kluwan, 22 Maret 2018

Kepala Desa : Kluwan

SUYADI
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TIM PENGELOLA KEGIATAN ( TPK )

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NUR KHOLIS
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Dsn Tumbal RT 09 Rw 03 Desa Kluwan Kec. Penawangan
Telp./Telp. : 081326224195
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa tahun
2016 untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan yang menunjang kebutuhan masyarakat
sebesar Rp 30.000.000; ( Tiga Puluh juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tsb.
kami sanggup untuk :
1. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa
tahun 2018 sesuai dengan Rencana Kegiatan yang tertuang dalam Rencana Anggaran
Belanja (RAB) Proposal.
2. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan memelihara hasil
kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa untuk Peningkatan sarana
Prasarana Dasar tahun 2018.
3. Melaksanakan pembinaan, pengendalian dan pengawasan serta wajib memungut dan
menyetorkan pajak pembelanjaan material (PPn & PPh) terhadap kegiatan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintahan Desa tahun 2018.
4. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan kepada
Pemerintahan Desa tahun 2018, kepada Kepala Desa dengan disertai Prasasti, foto berwarna
dan bukti-bukti nota pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Desa, Kluwan, 22 Maret 2018

Kepala Desa Ketua TPK

SUYADI NUR KHOLIS

 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DESA
KECAMATAN PENAWANGAN
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat :
Telp./HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan

desa Tahun 2016 untuk peningkatan sarana prasarana Perdesaan sebesar
Rp. .....................,- (........................ rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah tersebut,
kami sanggup untuk bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan Bantuan
Keuangan Pemerintah Desa kepada TPK peningkatan sarana dan Prasarana di
pedesaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Desa , 2016

Kepala Desa :