KUESIONER KOMUNITAS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TRI MANDIRI SAKTI

BENGKULU

Keterangan Lokasi
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Puskesmas :
Desa/Kelurahan : RT/RW
No Urut Rumah :
No Urut Keluarga :

A. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga
Jenis kelamin : ........................................................
Umur : ........................................................
Agama : ........................................................
Suku bangsa : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : RT ………… RW……… No……… Desa/kelurahan : …….
Industri Rumah Tangga : …………………………………..(jika ada sebutkan)

2. Anggota Keluarga
Gol.
No Nama Umur Sex Hubungan Pendidikan Pekerjaan Agama Ttl Darah

3. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga :

Suami Istri Suami & Istri

4. Data Ekonomi

1. Distribusi penduduk berdasarkan pendapatan keluarga perbulan

No Pendapatan Perbulan Ceklist
1. < Rp. 1,800,000/bulan
2. > Rp. 1,800,000/bulan

2. Distribusi penduduk berdasarkan pengeluaran total keluarga per bulan

No Pengeluaran Perbulan Ceklist
1. < Rp. 1,800,000/bulan
2. > Rp. 1,800,000/bulan
B. DATA KESEHATAN UMUM
1. Kematian Dalam Setahun Terakhir

Bulan dan Tahun Jenis

No Nama Sebab Kematian Umur
Kematian Kelamin

2. Kelahiran Dalam Setahun Terakhir

Tempat
Bulan dan Tahun Jenis
No Nama lahir/fasilitas Umur
Kelahiran Kelamin
kesehatan

C. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan kesehatan
a. Sarana kesehatan yang paling dekat
No Sarana kesehatan terdekat Ceklist
1. Puskesmas
2. Rumah sakit
3. Praktik swasta
4. Balai pengobatan
5. Polindes
Jarak Rumah Dengan Fasilitas Kesehatan : ………………Km
b. Tempat berobat keluarga
No Tempat berobat keluarga Ceklist
1. Puskesmas
2. Rumah sakit
3. Dokter praktik swasta
4. Bidan/perawat
5. Balai pengobatan/poliklinik
6. Polindes
7. Dukun/orang pintar

c. Jenis Trasnportasi Yang Digunakan Ke Pelayanan Kesehatan, (Pilih Salah Satu)

No Transportasi Ceklist
1. Angkutan Kota
2. Jalan Kaki
3. OJek
4. Lain-lain (sebutkan)

d. Kebiasaan sebelum berobat

No Kebiasaan sebelum berobat Ceklist
1. Beli obat bebas
2. Jamu
3. Lainnya (sebutkan)
4. Tidak ada
 e. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
No Pendanaan kesehatan Ceklist
1. BPJS
2. Dana sehat
3. JPS/Askin/Jamkesmas
4. Umum

f. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

No Jenis penyakit Ceklist Nama Umur Jenis
Kelamin
Penyakit Menular
1. Batuk pilek
2. Asma
3. TB
4. Diare
5. Malaria
6. Pneumonia/ISPA
7. DBD
8. Lainya (sebutkan)
Penyakit Tidak Menular
9. Typhoid
10. Asam urat
11. Rematik
12. Hipertensi
13. Lainnya (sebutkan)
14. Tidak ada

2. Kebiasaan Merokok
1. Jika iya, siapa saja anggota keluarga anda yang merokok?
a. ……………umur………berapa batang rokok yang dikonsumsi setiap
hari……………..
b. ……………umur……….berapa batang rokok yang dikonsumsi
setiap hari…………..
c. ……………umur……….berapa batang rokok yang dikonsumsi
setiap hari……………
2. Jika iya, apa jenis rokok yang dikonsumsi? (ceklist salah satu)
a. Filter
b. Kretek
c. Lintingan
d. Elektrik

3. Kondisi Kesehatan Jiwa

1. Apakah ada anggota keluarga yang didiagnosa gangguan jiwa berat
(Schizoprenia)?
2. Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat
secara teratur?
3. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
4. Kondisi Kesehatan dalam 1 Tahun terakhir
1. Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada anggota keluarga yang
mengunjungi FasKes untuk berobat rawat inap?
2. Bila ya, sakit apa yang dialami?
a.
b.
c.

D. Data Lingkungan Fisik

1. Perumahan
a. Tipe Perumahan
No Tipe rumah Ceklist
1. Permanen
2. Semipermanen
3. Tidak permanen

b. Status kepemilikan rumah

No Kepemilikkan rumah Ceklist
1. Milik sendiri
2. Numpang
3. Sewa

c. Jenis lantai
No Jenis lantai Ceklist
1. Tanah
2. Papan
3. Keramik
4. Semen/plesteran .

d. Sistem ventilasi
No Jendela Ceklist
1. Ada, dipergunakan
2. Ada, tidak dipergunakan
3. Tidak ada

e. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari

No Pencahayaan Ceklist
1. Terang
2. Remang-remang
3. Gelap

f. Jarak rumah dengan tetangga

No Jarak rumah Ceklist
1. Bersatu
2. Dekat (………….m)
3. Terpisah (………….m)

g. Halaman di sekitar rumah

No Halaman Ceklist
1. Ada, dimanfaatkan
2. Ada, tidak dimanfaatkan
3. Tidak ada
 h. Pemanfaatan pekarangan rumah
No Pemanfaatan pekarangan Ceklist
1. Pohon peiindung
2. Bunga
3. Toga
4. Kolam
5. Kandang
6. Tidak dimanfaatkan

2. Sumber air bersih

a. Sumber air untuk memasak dan minum
No Sumber air Ceklist
1. PAM
2. Sumur
3. Air sungai
4. Air mineral

b. Sistem pengolahan air minum

No Pengolahan air minum Ceklist
1. Dimasak
2. Tidak dimasak

c. Sumber air untuk mandi dan mencuci

No Sumber air mandi/cuci Ceklist
1. PAM
2. Sumur
3. Air sungai

d. Jarak sumber air dengan septic tank

No Jarak septic tank Ceklist
1. Kurang dari 10 meter
2. lebih dari 10 meter

e. Tempat penampungan air sementara

No Penampungan air Ceklist
1. Bak
2. Ember
3. Gentong
4. Lain-lain

f. Kondisi tempat penampungan air

No Kondisi tempat penampungan Ceklist
1. Tertutup
2. Terbuka

g. Frekuensi membersihkan tempat penampungan air dan bak mandi

No Membersihkan bak Ceklist
1. Kurang dari 1 minggu sekali
2. Lebih dari 1 minggu sekali (sebutkan berapa kali)
3. Tidak pernah

h. Kondisi air
No Kondisi air Ceklist
1. Berwarna
2. Berbau
3. Berasa
 4. Tidak berasa/ tidak
berwarna/tidak berbau

3. Sistem pembuangan sampah

a. Pembuangan sampah
No System pembuangan sampah Ceklist
1. Tempat pembuangan umum
2. Di sungai
3. Ditimbun
4. Dibakar
5. Di sembarang tempat

b. Tempat penampungan sampah sementara

No Penampungan sementara Ceklist
1. Ada
2. Tidak ada/sembarangan

c. Kondisi tempat penampungan sampah sementara

No Kondisi penampungan Ceklist
1. Terbuka
2. Tertutup

d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah

No Jarak dengan rumah Ceklist
1. Kurang dari 5 meter
2. Lebih dari 5 meter

e. Pengelolaaan kaleng dan barang bekas

No Pembuangan kaleng bekas Ceklist
1. Dibiarkan berserakan
2. Ditimbun

f. Kegiatan gotong royong

No Gotong royong Ceklist
1. kurang dari 3 bulan sekali
2. Lebih dari 3 bulan sekali
3. Tidak pernah

4. Sistem pembuangan kotoran rumah tangga

a. Kebiasaan keluarga buang air besar
No Kebiasaan BAB Ceklist
1. WC
2. Sungai
3. Sembarang tempat

b. Jenis jamban yang digunakan

No Jenis jamban Ceklist
1. Cemplung
2. WC duduk
3. Leher angsa
4. Lain-lain

c. Frekuensi membersihkan WC
No Membersihkan WC Ceklist
1. Setiap hari
2. Kadang-kadang
 3. Tidak pernah

d. Sistem pembuangan tinja

No Tempat pembuangan Ceklist
1. Septic tank
2. Sungai
3. Kolam
4. Lain-lain

e. Sistem pembuangan air limbah (SPAL)

No Tempat pembuangan Ceklist
1. Resapan
2. Selokan/got
3. Sungai/kolam
4. Sembarang tempat

f. Kondisi sarana pembuangan air limbah (SPAL)

No Kondisi SPAL Ceklist
1. Terbuka dan mengalir
2. Terbuka dan tergenang
3. Tertutup

5. Hewan peliharaan
a. Kepemilikan hewan peliharaan di rumah
No Hewan peliharaan Ceklist
1. Ada (Sebutkan)
2. Tidak ada

b. Letak kandang
No Letak kandang Ceklist
1. Dalam rumah
2. Luar rumah

c. Jarak kandang
No Jarak kandang Ceklist
1. Kurang dan 5 meter
2. Lebih dari 5 meter

d. Kondisi kandang
No Kondisi kandang Ceklist
1. Terawat
2. Tidak terawat

E. KESEHATAN IBU DAN ANAK

a. Jumlah pasangan usia subur
No PUS Ceklist (sebutkan jumlahnya)
1. Ya
2. Tidak

b. PMS
No Tempat pembuangan Ceklist
1. Keputihan
2. Rasa Gatal pada kemaluan
3. Keluhan buang air kecil
4. Masalah hubungan seksual
c. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB
No Akseptor KB Ceklist
1. Ya, menggunakan KB
2. Tidak menggunakan KB

d. Jenis kontrasepsi yang digunakan

No Jenis kontrasepsi Ceklist
1. IUD
2. Suntik
3. Pil
4. Susuk
5. Tubektomi
6. Kalender

e. Jumlah ibu hamil

No Jumlah ibu hamil Ceklist
1. Ya, hamil (sebutkan berapa)
HPHT(Hari Pertama Haid Terakhir
2. Tidak, tidak hamil

f. usia kehamilan
No Usia kehamilan Ceklist
1. Trimester I (0-14 minggu)
2. Trimester II (15-28 minggu)
3. Trimester III (29-lahir)
4. Diagnosa ibu: G(gestasi)……………P(partus)…………..A(abortus)………………

g. Frekuensi kehamilan
No Kehamilan keberapa Ceklist
1. I
2. II
3. III
4. Lebih dari III

h. Usia ibu hamil

No Usia bumil Ceklist
1. Kurang dari 20 tahun
2. 20-35 tahun
3. Lebih dari 35 tahun

i. Jarak kehamilan sekarang dengan yang terakhir

No Jarak kehamilan Ceklist
1. Kurang dari 2 tahun
2. Lebih dari 2 tahun

j. Tempat periksa kehamilan

No Tempat periksa kehamilan Ceklist
1. Puskesmas
2. Bidan
3. Posyandu
4. Tidak pernah
a. Tidak Tahu
b. Tidak mau
c. Jarak Pelayanan kesehatan jauh
d. lainnya (sebutkan)
k. Frekuensi periksa kehamilan
No Pemeriksaan kehamilan Ceklist
1. 2 kali
2. 4 kali atau lebih

l. Imunisasi tetanus toksoid (TT)

No Imunisasi TT Ceklist
1. Lengkap (minimal 2x/sesuai usua kehamilan)
2. Tidak lengkap (kurang dari 2x)
3. Tidak imunisasi
a. tidak tahu
b. tahu tapi tidak mau
c. fasilitas kesehatan jauh
d. lain-lain (sebutkan)

m. Pil penambah darah

No Pil penambah darah Ceklist
1. Diminum setiap hari
2. Kadang-kadang
3. Tidak pernah

n. Penyakit yang diderita ibu hamil

No Penyakit yang diderita bumil Ceklist
1. Hipotensi
2. Hipertensi
3. Anemia
4. Bengkak
5. Mual/muntah
6. Varises
7. Tidak ada keluhan

o. Keadaan Gizi Ibu Hamil

1. Makanan yang di pantang selama hamil: (sebutkan) : ………………
2. LILA : ……………… cm
3. Kesimpulan status gizi ibu : ………………
Anemia ibu hamil: ( ) Ya ( ) Tidak HB terakhir :
Rencana Persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes
Alasan : ………………

p. Neonatus
1. Status Pemeriksaan Neonatus :
( ) Lengkap
( ) Tidak lengkap
( ) Tidak sama sekali
2. Alasan tidak periksa sama sekali : ………………
( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
( ) Yankes kejauhan

q. Ibu Nifas
1. Ibu Nifas hari ke : ……………… hari/minggu.
2. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ? ( ) ya ( ) tidak
3. Bila ya, berapa kali ? ……………… kali
4. Tempat pemeriksaan : ( ) RS ( ) PUSKESMAS
( ) Bidan Praktek ( ) POLINDAS
Bila tidak periksa alasan :
 ( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh ( ) Tahu tapi tidak mau
5. Apakah ibu menyusui:( ) Ya, ( ) Tidak
Bila tidak apa alasannya (sebutkan) : ………………
6. Obat-obatan yang diminum saat ini: ( ) Vit. A ( ) Fe
Lain-lain, sebutkan : ………………
7. Apakah ibu melakukan perawatan puerperium: ya tidak
Bila ya, bagaimana cara melakukannya? : ………………
( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasan ( ) Tidak tahu ( ) Tahu Tapi tidak mau
r. Ibu Bersalin : (Umur Anak Terakhir 0-1 Tahun)
1. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Petugas Kesehatan ( ) Dukun terlatih
( ) Dukun tidak terlatih( ) Lain-lain (sebutkan)
Alasan bersalin dengan dukun : ………………
2. Tempat bersalin:
( ) Sarana Kesehatan ( ) Rumah
Lain-lain (sebutkan) : ………………
Alasan bersalin di rumah/rumah dukun : ………………

3. Jumlah ibu menyusui

No Jumlah menyusui Ceklist
1. Ya,
2. Tidak
Menyusui (Umur Anak Terakhir 0-1 Tahun):
1. Apakah ibu menyusui bayinya ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Keadaan gizi ibu menyusui: Berat badan ibu : ……………… Kg
3. Makanan yang dipantang selama menyusui : ………………
4. Penampilan ibu menyusui:
( ) Tampak sehat ( ) Kurang sehat ( ) Tidak sehat
5. Kadar hemoglobin : ( ) < 12 gr/% ( ) 12 - 14 gr % ( ) >14 gr/%
6. Apakah ibu melakukan perawatan payudara : Ya/tidak
Jika ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasan ( ) Tidak tahu ( ) Tahu Tapi tidak mau

4. Alasan tidak menyusui

No Alasan tidak menyusui Ceklist
1. ASI sedikit
2. Putting susu lecet atau terbenam
3. Tidak boleh oleh suami
4. Menjaga penampilan
5. Bekerja

5. Lama ibu menyusui

No Lama menyusui Ceklist
1. Kurang dari 1 bulan
2. 1-4 bulan
3. 5-12 bulan
4. Lebih dari 12 bulan

6. Pengetahuan tentang ASI Eksklusif

No Pengetahuan ASI eksklusif Ceklist
1. Tahu
2. Tidak tahu
 7. Cara perawatan payudara selama menyusui
No Cara perawatan payudara Ceklist
1. Dengan air hangat
2. Dengan baby oil
3. lain-lain
4. Tidak pernah

8. Cara menyusui yang baik

No Cara menyusui yang baik Ceklist
1. Sambil berbaring
2. Posisi duduk dan memandang
bayi
3. Sesuka hati

F. DATA KESEHATAN BAYI

1. Status Gizi
a. BB : ……………… Kg, PB : ……………… Cm (Waktu lahir)
b. BB : ……………… Kg, PB : ……………… Cm (Saat pendataan)
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, apakah : ( ) Teratur ( ) 12x/sesuai usia) ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Fasilitas Kesehatan lain
Bila tidak, alasan:
( ) Tidak tahu ( ) Yankesjauh ( ) Tahu tapi tidak mau
2. Status Imunisasi:

HB V DPT Polio
Bayi BCG Campak Lengkap/Tidak
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :

( ) Tidak tahu ( ) Yankes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
3. KMS
a. Apakah mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, KMS terisi ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah bayi sering ditimbang: ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, apakah: ( ) Teratur (12x/sesuai usia) ( ) Tidak teratur
Dimana Tempat penimbangan :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas/Fasilitas kesehatan lain.
Bila tidak, alasannya : ( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh,
( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi tidak mau

4. Makanan Yang Diberikan Kepada Bayi

a. Status pemberian ASI: ( ) Masih diberikan, ( ) Tidak diberikan
Jika tidak, alasau: ( ) Tidak tahu ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau ( ) ASI sedikit/terhenti
( ) Ibu menderita suatu penyakit
b. Kesesuaian jenis makanan bayi (MPASI) dengan usia saat diberikan :
( ) Sesuai ( ) Tidak sesuai
Jika tidak sesuai, alasan: ( ) Tidak tahu
 ( ) Kebiasaan/tradisi setempat
( ) Lain-lain, (sebutkan) : ………………

5. Kesan Terhadap Bayi Saat Pendataan : ………………

Status Gizi ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang

6. Apakah Bayi Disusui? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila Ya, berapa lama akan disusui ( ) <2th ( ) 2th ( ) >2th
Bila tidak alasannya : ………………

7. Pemberian Pasi:
( ) Sebelum 4 bulan, alasan : ………………
( ) Setelah 4 bulan

G. DATA KESEHATAN BALITA

a. Jumlah balita
No Jumlah balita Ceklist
1. Ya, tergolong balita
2. Tidak tergolong balita

b. Umur balita
No Umur balita Ceklist
1. 0-12 bulan
2. 1-5 tahun

Status Gizi
a. BB : ……………… Kg, PB : ………………Cm (Waktu lahir)
b. BB : ……………… Kg, PB : ………………Cm (Saat pendataan)
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, apakah : ( ) Teratur (12x/sesuai usia) ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan :
( ) Posyandu
( ) Puskesmas/Fasilitas Kesehatan lain
Bila tidak, alasan:
( ) Tidak tahu ( ) Yan-kes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk

c. Kebiasaan ke Posyandu
No Kebiasaan ke posyandu Ceklist
1. Ke posyandu
2. Tidak ke posyandu

d. Status Imunisasi
HB V DPT Polio
Bayi BCG Campak Lengkap/Tidak
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

e. Alasan tidak imunisasi balita

No Alasan tidak Imunisasi Ceklist
1. Takut sakit
2. Tidak sempat
 3. Yankes Jauh
4. Tahu tapi tidak mau
5. Tidak Tahu
6. Lain-lain

f. Kepemilikan kartu menuju sehat

No KMS Ceklist
1. Ya, memiliki
2. Tidak memiliki

g. Hasil penimbangan balita

No Hasil penimbangan KMS Ceklist
1. Hijau
2. Di atas hijau kuning
3. Di bawah titik-titik
4. Dl bawah merah

h. Status gizi balita

No Status gizi balita Ceklist
1. Gizi baik
2. Gizi kurang
3. Gizi buruk

i. Kondisi makan balita

No Kondisi makan balita Ceklist
1. Selalu habis
2. Ttdak habis
3. Malas makan

j. Jenis makanan balita

No Jenis makanan balita Ceklist
1. Nasi + Sayur + lauk pauk
2. Nasi + Sayur
3. Nasi + lauk pauk

H. ANAK USIA SEKOLAH

a. Kondisi makan anak sekolah
No Kondisi makan anak sekolah Ceklist
1. Selalu habis
2. Tidak habis
3. Malas makan

b. Jenis makanan balita

No Jenis makanan balita Ceklist
1. Nasi + Sayur + lauk pauk
2. Nasi + Sayur
3. Nasi + lauk pauk

c. Masalah gigi pada anak

No Masalah gigi pada anak Ceklist
1. Karies dentis
2. Tidak karies dentis

d. Frekuensi menggosok gigi anak

No Frekuensi gosok gigi Ceklist
 1. 1 kali sehari
2. 2 kali sehari
3. Tidak pernah

e. Pemeriksaan gigi anak ke pelayanan kesehatan

No Pemeriksaan gigi Ceklist
1. Trap 6 bulan sekali
2. Tidak petnah

f. Kebiasaan jajan anak

No Kebiasaan jajan anak Ceklist
1. Jajanan terbuka disekolah
2. Cokelat
3. Permen
4. Tidak

I. REMAJA
a. Kegiatan remaja saat ini
No Kegiatan remaja Ceklist
1. Sekolah
2. Bekerja
3. Pengangguran

b. Kegiatan remaja di luar sekolah

No Kegiatan remaja Ceklist
1. Keagamaan
2. Karang taruna
3. Olahraga
4. Lain-lain

c. Penggunaan waktu luang

No Penggunaan waktu luang Ceklist
1. Music/TV
2. Olahraga
3. Rekreasi
4. Keagamaan
5. Kumpul dengan teman
6. Lainnya

d. Kebiasaan remaja
No Kebiasaan remaja Ceklist
1. Merokok
2. Alkohol
3. Narkoba
4. Lainnya
5. Tidak ada

e. Kegiatan remaja di masyarakat

No Kegiatan remaja Ceklist
1. Remaja Islam masjid
2. Perkumpulan pemuda
3. Kegiatan olahraga
4. Tidak ada

f. Informasi tentang kesehatan reproduksi dan seks bebas

No Kespro dan seks bebas Ceklist
 1. Pernah
2. Tidak pernah

g. Informasi tentang Narkoba dan NAPZA

No Narkoba dan NAPZA Ceklist
1. Pernah
2. Tidak pernah

h. Informasi tentang HIV/AIDS

No HIV/AIDS Ceklist
1. Pernah
2. Tidak pernah

J. LANSIA
a. Keluhan lansia
No Keluhan lansia Ceklist
1. Ada keluhan
2. Tidak ada keluhan

b. Menopause
No Keluhan Ceklist
3. Ada keluhan (sebutkan)
4. Tidak ada keluhan

c. Jenis penyakit yang diderita lansia

No Jenis penyakit Ceklist
1. Asma
2. TB
3. Hipertensi
4. DM
5. Rematik
6. Katarak
7. Lain-lain
8. Jenis penyakit

d. Penanganan penyakit lansia

No Penanganan penyakit Ceklist
1. Sarana kesehatan
2. Non-medis
3. Diobati sendiri

e. Pemeriksaan kesehatan lansia

No Pemeriksaan lansia Ceklist
1. Setiap bulan
2. Setiap 3 bulan sekali
3. Setiap 6 bulan sekali
4. Lebih dari 6 bulan sekali
5. Tidak pernah/ saat sakit saja

f. Penggunaan waktu senggang

No Penggunaan waktu senggang Ceklist
1. Berkebun
2. Rekreasi
3. Senam lansia
4. Membaca/ nonton TV
5. Lain-lain
g. Kebutuhan akan poyandu lansia
No Kebutuhan akan poyandu lansia Ceklist
1. Perlu dibentuk
2. Tidak perlu dibentuk
 FORMAT PENGKAJIAN DATA MA.SYARARAT

DATA UMUM DESA

Nama Desa : …………………………….
Type Desa : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kabupaten : …………………………….
Propinsi : …………………………….
DATA GEOGRAFI
1. Luas Wilayah : …………………………….
2. Jumlah Penduduk : ……..Jiwa, Laki-laki …….. Jiwa
Perempuan …….. Jiwa
3. Jumlah RW : …………………………….
4. Jumlah RT : …………………………….
5. Jumlah KK : …………………………….
6. Keadaan Geografi : Daratan…….. Ha, Perbukitan…….. Ha
Perkebunan……..Ha
7. Ketinggian : ……………………………. M dari permukaan laut
8. Produktifitas tanah: Daratan Tinggi …………….
Daratan rendah …………….
9. Batas Wilayah : Utara : …………….
Barat : …………….
Selatan: …………….
Timur : …………….

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN

No Kelompok Umur Laki-laki Perempuan Jumlah %
1 0—12 bulan
2 1-5 tahun
3 6-15 tahun
4 16-25 tahun
5 26 - 45 tahun
6 46 — 59 tahun
7 60 tahun keatas
Jumlah

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR TINGKAT PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Tidak pernah sekolah
2 Belum sekolah (usia 1 -5 tahun)
3 Tamat SD/sederajat
4 Tamat SLTP/sederajat
5 Tamat SLTA/sederajat
6 Perguruan Tinggi/sederajat
7 Tamat SD/sederajat
Jumlah

DISTRIBUSIPENDUDUK MENXJRUT MATA PENCAHARIAN

No Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pekerja buruh/pabrik
3 Peaagang
4 PNS/ABRI
5 Karyawan Swasta
6 Wiraswasta
Jumlah
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA
No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah

LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA

No Jcnis Organisasi Jumlah %
1. LKMD
2. PKK
3. Dasa Wisma
4. Kejar Paket A
5. Kejar Paket B
6. Pramuka
7. Taruna Karya & Organisasi Olahraga
8. Kelompok Akseptor
9. Kelompok Arisan
10. Kelompok Remaja Masjid
11. Kelompok Pengajian
12. Kelompok Organisasi Agama Lain
13. Dana Sehat
14. KP. KIA
15. BKB
16. NKL
17. ………………….
18. ………………….

LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA

1. Kota Kecamatan : ………… Km, .PP ditempuh ± ………… Jam
2. Puskesmas Terdekat : ………… Km, .PP ditempuh ± ………… Jam
3. RSU Terdekat : ………… Km, .PP ditempuh ± ………… Jam
4. Jenis Transportasi : ………… Km, .PP ditempuh ± ………… Jam
5. Jalan Utama Desa : ………… Km, .PP ditempuh ± ………… Jam

DATA SUMBER DAY A

1. Sarana Pendidikan Formal:
a. Jumlah TK : …………………
b. SD : …………………
c. Jumlah SLTP/Sederajat : …………………
d. Jumlah SLTA/Sederajat : …………………
e. Jumlah Madrasah Ibtidaiyah : Tsanawiyah ………. Aliyah..........
2. Sarana Ibadah:
a. Jumlah masjid/Musholla : …………………
b. Jumlah Pura : …………………
c. Jumlah Gereja : …………………
d. Jumlah Wihara : …………………
3. Sarana Olah Raga : …………………

DATA FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI MASYARARAT

1. Puskesmas Induk : …………………
2. Puskesmas Pembantu : …………………
3. Puskesmas Keliling : …………………
4. Dokter Praktek : …………………
5. Biaan Praktek : …………………
6. Balai Pengobatan : …………………
7. Polindes/PSI : …………………
8. Pengobatan Tradisional : …………………
9. Posyandu : …………………
10. Pos Obat Desa (POD) : …………………
11. Tanaman obat keluarga (TOGA) : …………………

DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARARAT

1. Dokter : ………………… orang
2. Bidan : ………………… orang
3. Perawat/Mantri : ………………… orang
4. Petugas Gizi : ………………… orang
5. Kader Kesehatan : ………………… orang
6. Dukun Paraji : ………………… orang
7. Guru UKS : ………………… orang

ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

1. Umur : ………………… Penyebab kematian terbanyak: …………………
2. Bayi : ………………… Penyebab kematian terbanyak: …………………
3. Balita : ………………… Penyebab kematian terbanyak: …………………
4. Ibu : ………………… Penyebab kematian terbanyak: …………………

DATA KELAHIRAN MULAI FEBRILE

1. Kelahiran Hidup : Jumlah………………… bayi
2. Kelahiran Mati : Jumlah………………… bayi

JUMLAH BALITA KURANG GIZI

1. Jumlah Keseluruhan : …………………bayi

NAMA TOKOH MASYARARAT FORMAL

No Nama Jabatan Keterangan

NAMA TOKOH MASYARARAT INFORMAL

No Nama Jabatan/Peran Keterangan

NAMA PENDUDUK YANG MEMILIKI KENDARAAN RODA 4

No Nama Jenis Kendaraan Keterangan

NAMA MASYARAKAT YANG SIAP MENJADI DONOR DARAH

 No Nama Golongan Alamat Keterangan

SUMBER AIR MINUM MASYARAKAT

1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
SUMBER PENERANGAN MASYARAKAT 1
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
 FORMAT PENGKAJIAN DATA PUSKESMAS

DATA UMTTM PUSKESMAS

Nama Puskesmas : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Luas wilayah : ……………………………….
Batas Wilayah Utara : ……………………………….
Barat : ……………………………….
Selatan: ……………………………….
Timur : ……………………………….
Struktur Organisasi Strata
1. Kondisi Geografis (Daratan/Perbukitan/Pantai) : ……………………………….
2. Jumlah Kegiatan Pokok Puskesmas : ……………………………….
3. Jumlah Kelurahan :……………………………….
4. Jumlah RT/RW : ………RT……….RW
5. Jumlah Penduduk : ………Laki-laki………Jiwa
: ……… Perempuan ………Jiwa
6. Jumlah kepala Keluarga : ……………………………….
a. Jumlah Keluarga pra K-S : ………(KK)
b. Jumlah Keluarga KS1 : ………(KK)
7. Jumlah Puskesmas kelurahan/Pembantu : ……………………………….
8. Dokter Praktek Swasta : ……………………………….
9. Bidan Praktek Swasta : ……………………………….
10. Puskesmas Keliling : ……………………………….
11. Posyandu : ……………………………….
12. Pos KB : ……………………………….

SUMBER DANA KESEHATAN

1. Pemerintah : ……………………………….
2. Non Pemerintah : ……………………………….

KETENAGAAN
1. Dokter Umum : ……………………………….
2. Dokter Gigi : ……………………………….
3. Perawat : ……………………………….
4. Bidan : ……………………………….
5. Sanitarian : ……………………………….
6. Tenaga Farmasi : ……………………………….
7. Tenaga Gizi : ……………………………….
8. Tenaga Sanitarian : ……………………………….
9. Tenaga Laboratorium : ……………………………….
10. Juru Imunisasi : ……………………………….
11. Karyawan Non Medis : ……………………………….
12. PLKB : ……………………………….

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR TINGKAT PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Tidak pernah sekolah
2 Belum sekolah (usia 1 -5 tahun)
3 Tamat SD/sederajat
4 Tamat SLTP/sederajat
5 Tamat SLTA/sederajat
6 Perguruan Tinggi/sederajat
7 Tamat SD/sederajat
Jumlah
DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN
No Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pekerja buruh/pabrik
3 Pedagang
4 PNS/ABRI
5 Karyawan Swasta
6 Pensiunan
7 Lain-lain
Jumlah

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA

No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah

LEMBAGA/ORGANISASIMASYARARAT YANG ADA

No Jcnis Organisasi Jumlah %
1. LKMD
2. PKK
3. Dasa Wisma
4. Kejar Paket A
5. Kejar Paket B
6. Pramuka
7. Taruna Karya & Organisasi Olahraga
8. Kelompok Akseptor
9. Kelompok Arisan

LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA

1. Kota Kecamatan : Km, .PP ditempuh ± ……….. Jam
2. Puskesmas Terdekat : Km, .PP ditempuh ± ……….. Jam
3. RSU Terdekat : Km, .PP ditempuh ± ……….. Jam
4. Jenis Transportasi : Km, .PP ditempuh ± ……….. Jam
5. Jalan Utama Desa : Km, .PP ditempuh ± ……….. Jam

DATA SUMBER DAYA

1. Sarana Pendidikan Formal:
a. Jumlah TK : ……………………………….
b. SD : ……………………………….
c. Jumlah SLTP/Sederajat : ……………………………….
d. Jumlah SLTA/Sederajat : ……………………………….
e. Jumlah Madrasah Ibtidaiyah : Tsanawiyah Aliyah....
2. Sarana Ibadah:
a. Jumlah masjid/Musholla : ……………………………….
b. Jumlah Pura : ……………………………….
c. Jumlah Gereja : ……………………………….
d. Jumlah Wihara : ……………………………….
3. Sarana Olah Raga : ……………………………….

DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARARAT

1. Dokter : ………………………………. orang
2. Bidan : ………………………………. orang
3. Perawat/Mantri : ………………………………. orang
4. Petugas Gizi : ………………………………. orang
5. Kader Kesehatan : ………………………………. orang
6. Dukun Paraji : ………………………………. orang
7. Guru UKS : ………………………………. orang

ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

1. Umur : ………….. Penyebab kematian terbanyak : …………..
2. Bayi : ………….. Penyebab kematian terbanyak : …………..
3. Balita : ………….. Penyebab kematian terbanyak : …………..
4. Ibu : ………….. Penyebab kematian terbanyak : …………..

DATA KELAHIRAN MULAI FEBRILE

1. Kelahiran Hidup : Jumlah ………….. bayi
2. Kelahiran Mati : Jumlah ………….. bayi

JUMLAH BALITA KURANG GIZI

1. Jumlah Keseluruhan : bayi

NAMA TOKOH MASYARARAT FORMAL

No Nama Jabatan Keterangan

NAMA TOKOH MASYARARAT INFORMAL

No Nama Jabatan/Peran Keterangan

NAMA PENDUDUK YANG MEMILIKI KENDARAAN RODA 4

No Nama Jenis Kendaraan Keterangan

NAMA MASYARAKAT YANG SIAP MENJADI DONOR DARAH

No Nama Golongan Alamat Keterangan
SUMBER AIR MINUM MASYARAKAT
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
SUMBER PENERANGAN MASYARAKAT 1
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..