Hari/tanggal :
Oleh :
Metode : Wawancara, studi dokumentasi, observasi dan pemeriksaan fisik
Data Keluarga
1. Identitas Keluarga
a. Nama KK :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Suku/kebangsaan :
i. Jumlah anggota keluarga :
2. Susunan anggota keluarga
Hub dg
No Nama umur Sex Pendd Pekerjaan Ket
KK
3. Tipe keluarga
1. Genogram
2. Suku Bangsa dan Agama
c. Sosial Keluarga
4. Aktifitas Rekreasi
Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga
3. Struktur Peran
Fungsi Keluarga
1. Fungsi Biologis
a. Keadaan Kesehatan
b. Kebersihan Perseorangan
e. Penyakit Kronis/Menular
2. Fungsi Psikologis
a. Keadaan Emosi
c. Pengambilan Keputusan
d. Ketergantungan Obat/Bahan
e. Mencari Pelayanan Kesehatan
3. Fungsi Sosial
a. Tingkat Pendidikan
4. Fungsi Spiritual
5. Fungsi Kultural
a. Pengambilan Keputusan
6. Fungsi Reproduksi
2) Pemanfaatan halaman
5) Pembuangan sampah
6) Jamban
7) Sumber pencemaran
8) Sanitasi rumah
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan secara umum
No Nam KU TTV Pengli Pende Pence Elimi Kelu
a hatan ngaran rnaan nasi han
1
Harapan Keluarga
1. Persepsi Terhadap Masalah