PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

“ PKBM AL - IKHLASH “
Kertasari RT 04 RW 07 Kel. KarangPamulang Kec. Mandalajati WA. 0858 7104 0833
Izin Dinas Pendidikan Kota Bandung 421.10/295-disdik

Nomor : 008/PKBM/AL/E/VI/2021 Bandung, Juni 2021

Lampiran : Print out buku bank dan rencana belanja hibah Bantuan Operasional
Penyelenggaraan (BOP) DAK Non Fisik Paket C Tahap I

Kepada Yth.
Bapak Wali Kota Bandung
Melalui
Kepala BPKA Kota Bandung
Di Bandung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agung Gunawan, S.Pd

Jabatan : Ketua Lembaga
Nomor Telp/HP : 0858 7104 0833
Nama Lembaga : PKBM AL IKHLASH
Alamat : Kertasari RT 04/07 No. 122 Kel. Karang Pamulang Kec. Mandalajati
Kota Bandung 40194

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami :

1. Telah menerima dana bantuan BOP DAK Nonfisik Kesetaraan Menengah ( Paket C) tahap I Sebesar
Rp. 16. 900.000,- (Enam belas juta Sembilan ratus ribu rupiah), melalui transfer bank BJB pada
rekening lembaga nomor : 0111034214100 atas nama PKBM AL IKHLASH pada tanggal 29 Juni
2021 (bukti terlampir);
2. Dana dimaksud angka 1 tersebut di atas, akan kami gunakan sebagai biaya operasional
penyelenggaraan DAK Nonfisik Kesetaraan Paket C, (Penarikan dana dari rekening) sesuai dengan
rencana anggaran biaya per semester)
3. Akan menyampaikan laporan hasil penyelenggaraan kegiatan kepada Dinas Pendidikan Kab./kota
dan pengunaan dana kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan, (1)
laporan penyelenggaraan kegiatan dan pengunaan dana pada semester 1 pembelajaran; (2) rencana
penyelenggaraan kegiatan dan rencana pengunaan dana pada semester II; pada awal Januari tahu
berikutnya

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pernyataan ini juga merupakan laporan Awal
penerimaan dan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Agung Gunwan, S.Pd

Tembusan:
Dinas Pendidikan Kota Bandung
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
“ PKBM AL - IKHLASH “
Kertasari RT 04 RW 07 Kel. KarangPamulang Kec. Mandalajati WA. 0858 7104 0833
Izin Dinas Pendidikan Kota Bandung 421.10/295-disdik

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PAKET C TAHAP I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agung Gunawan, S.Pd

Jabatan : Ketua Lembaga
Nomor Telp/HP : 0858 7104 0833
Nama Lembaga : PKBM AL IKHLASH
Alamat : Kertasari RT 04/07 No. 122 Kel. Karang Pamulang Kec. Mandalajati
Kota Bandung 40194

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja DAK Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Kesetaraan telah
digunakan dalam rangka mendukung operasional Kesetaraan dan tidak untuk keperluan
pribadi
2. Penggunnaan Belanja DAK Nonfisik BOP Kesetaraan adalah sebagai berikut :
Penerimaan dana DAK Nonfisik BOP Kesetaraan Rp.16.900.000,-
Penggunaan DAK Nonfisik BOP Kesetaraan adalah :
a. Program Pembelajaran : Rp. 12.675.000,-
b. Program Pendukung : Rp. 2.535.000,-
c. Program Lainnya : Rp. 1.690.000,-
3. Apabila Dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keberadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/ atau dituntut ganti rugi dan/ atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, Juni 2021

Ketua PKBM AL IKHLASH

Agung Gunawan, S.Pd

 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
“ PKBM AL - IKHLASH “
Kertasari RT 04 RW 07 Kel. KarangPamulang Kec. Mandalajati WA. 0858 7104 0833
Izin Dinas Pendidikan Kota Bandung 421.10/295-disdik

FAKTA INTEGRITAS
KEBENARAN DATA DAPODIK KESETARAAN
TAHUN 2021 TAHAP I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agung Gunawan, S.Pd

Jabatan : Ketua Lembaga
Nomor Telp/HP : 0858 7104 0833
Nama Lembaga : PKBM AL IKHLASH
Alamat : Kertasari RT 04/07 No. 122 Kel. Karang Pamulang Kec. Mandalajati
Kota Bandung 40194

menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang di kirim oleh operator sekolah yang bernama
Engkos Koswara A, S.Pd melalui aplikasi pendataan DAPODIK KESETARAAN sudah saya periksa
kebenarannya dan pemuktahiran datanya sesuai dengan fakta dilapangan tanpa ada rekayasa
dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah Siswa : 26 orang

Jumlah Guru : 03 orang
Jumlah Rombel : 03 rombel

Demikian fakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggungjawaban dan
bersedia menerima sanksi apabila data yang disampaikan tidak sesuai dengan kenyataan yang
sebenarnya.

Bandung, Juni 2021

Ketua PKBM AL IKHLASH,

Materai
Rp.6.000

(Agung Gunawan, S.Pd)

 LAPORAN AWAL
HIBAH DAK NON FISIK BANTUAN OPERASIONAL
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KESETARAAN
PAKET C TAHAP I TAHUN 2021

Ditujukan

Kepada Yth.

Bapak Wali Kota Bandung

Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset (BPKA)

Kota Bandung

Disampaikan Oleh :

PKBM AL IKHLASH

Kertasari RT 04/07 No. 124 Kelurahan Karang Pamulang

Kecamatan Mandalajati Kota Bandung Kode Pos 40194

Telp. 0858 7104 0833 e-mail : pkbmalikhlash07@gmail.com

Lampiran-lampiran
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
“ PKBM AL - IKHLASH “
Kertasari RT 04 RW 07 Kel. KarangPamulang Kec. Mandalajati WA. 0858 7104 0833
Izin Dinas Pendidikan Kota Bandung 421.10/295-disdik