ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

T DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD POLEWALI

Disusun Oleh:

RESKI
B1210377

CI INTSTITUSI CI LAHAN

(……………..…………) (……………..……..)

STIKES MARENDENG MAJENE

PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021-2022
 PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. T
2. Tanggal lahir : Polewali, 17 Februari 2022
3. Umur : 1 Hari
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat : Tabone, Pasuang, Polewali
6. Usia Gestasi : 36 Minggu
7. Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2022

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Haris
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Tabone, Pasuang, Polewali
2. Ibu
Nama : Tenri
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : URT
Alamat : Tabone, Pasuang, Polewali
Status gravida :1

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Keluhan Saat ini :
Bayi dengan KU sedang, bayi terlambat menangis, terdapat retraksi dinding dada,
dengan frekuensi cepat dan tidak terlalu dalam, Tampak retraksi dinding dada, Tampak
terpasang alat bantu oksigen, Terpasang OGT, Pasien tampak kurang aktif dan banyak
tidur, Terpasang Infus di ekstremitas kanan, Reflex hisap lemah, Bayi belum dapat
menetek. Serta reflex hisap lemah
TTV: Nadi : 169 X/menit Pernafasan : 89 X/menit Suhu : 36,9oC BB: 2160 gr

3. Riwayat Keluhan :
Bayi dibawa dari ruang ponek karena bayi terlambat menangis, dengan usia kehamilan
36 minggu, ketuban jernih, riwayat section ceasaria dengan berat bayi 2160 gram
D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
minum obat penambah darah dan vitamin

b. Riwayat terkena radiasi : -

c. Riwayat berat badan selama hamil : 65 kg
d. Riwayat Imunisasi TT : Pernah
e. Golongan darah ibu - Golongan darah ayah -
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Ponek
b. Jenis persalinan : Sectio Cesaria
c. Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan: Lemas
dan nyeri perut.
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Sedang .APGAR -
b. Anak pada saat lahir mengalami : ……………………………………….
E. GENOGRAM ANAK

Ket:
: Pasien : Meninggal
: Laki-Laki : Perempuan
: Garis Serumah : Garis Keturunan
F. PENGKAJIAN FISIK

G:2 P:1 A:0

Berat badan : 2160 gr Pergerakan [ ] Aktif
Panjang badan : 46,4 cm [ ] Kurang
Suhu : 36,9 ºC
KEPALA JANTUNG & PARU
Lingkar Kepala : 29 cm Dada [ √ ] Simetris
Bentuk [ √ ] Bulat [ ] Kaput [ ] Asimetris
[ ] Cepal [ ] Lain-lain [ √ ] Retraksi
Lingkar dada : 28 cm
Fontanel Anterior [ √ ] Lunak Pernapasan : 89 x/menit
[ ] Tegas [ ] Spontan [ √ ] Alat bantu
[ ] Datar Bunyi napas [ ] Bronko Vesikuler
[ ] Menonjol [ ] Vesikuler / Ronkhi
[ ] Cekung [ ] Rales
Sutura Sagitalis [ √ ] Tepat [ ] Wheesing
[ ] Terpisah Denyut jantung : 169 x/menit
[ ] Menjauh Waktu pengisian kapiler : [√ ] < 3 ”
[ ] Tumpang tindih [ ]>3”
Bunyi jantung [ ] S1/S2
Hematom [ ] Ada [ √ ] Tidak ada [ ] Murmur
[ ] Gallop
Wajah [ √ ] Simetris [ ] Asimetris
Mata Posisi : ABDOMEN
[ √ ] Bersih Lingkar Perut : 28 cm
[ ] Kotor [ √ ] Lunak [ √ ] Datar [ ] Distensi
[ ] Pengeluaran sekret [ ] Pembesaran hati/limfe
Sclera [ √ ] Ikterik [ ] Lain-lain
 [ ] Perdarahan
[ ] Lain-lain Bising usus : x/menit
Telinga Lanugo [ ] Ada [ ] Tidak ada
Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris Vernix [ ] Ada [ ] Tidak ada
Bentuk [ √ ] Normal [ Tidak Normal
[ ] Kelainan Kongeital UMBILIKUS
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... [ √ ] Belum puput [ ] Sudah puput
[ ] Perdarahan,..............
Hidung [ ] basah [ ] Kering [ ] Bau
Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris Warna : Putih
[ ] Kelainan Kongeital
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... PUNGGUNG
[ ] Nafas cuping hidung Keadaan punggung [ √ ] Asimetris
[ ] Pilonidal
Mulut Fleksibilitas
Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris Tulang Punggung [√ ] Normal
Mukosa [ √ ] Lembap [ ] Kering [ ] Kelainan
[ ] Palatum mole [ ] Palatum durum GENITALIA
[ ] Bibir sumbing [ ]Sumbing langit-langit Laki-laki [ ] Hypospadius
[ ] Epispadius
Pergerakan Leher [ ] Aktif Testis:
[ √ ] Kurang Perempuan
TUBUH Labia minora [ ] Menonjol
Warna [√ ] Pink [ √ ] Tertutup
[ ] Pucat [ ] Labia mayor
[ ] Sianosis Keluaran:
[ ] Kuning [ ] Anus paten
Kelainan :
EKSTRIMITAS NUTRISI
Jari tangan [ √ ] Ka/ki lengkap Jenis makanan [ ] ASI
[ ] Menonjol [√ ] PASI
Jari kaki [ √ ] Ka/ki lengkap [ ] Lain-lain:
Pergerakan [ √ ] Bebas PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan dengan
[ ] ROM terbatas perhitungan :

[ ] Tremor
[ ] Rotaso Ket :
: BB bayi dalam gram.
Garis telapak tangan [ √] jelas [ ] Tidak : Kebutuhan cairan bayi .
jelas
: Pemberian cairan pada bayi dengan
Garis telapak kaki [ √] jelas partus Aterm.
[ ] Tidak jelas ELIMINASI
Kelainan: [ √] BAB
STATUS NEUROLOGI Mekonium [ √ ] Ada [ ] Tidak ada
Refleks: [ ] Suckling Warna : Coklat [ √ ] BAK

[ ] Moro
[ ] Rooting
[ ] Swallowing
[ ] Babinski DATA LAIN YANG MENUNJANG

[ ] Palmar graps
[ ] Stepping
[ ] Tonic neck
[ √ ] Eye blink
[ ] puppilary
Ballard Score

Usia gestasi : 36 minggu

Penggunaan alat : Ballard Skor
Ballard skor Skor
Kulit 1
Lanugo 0
Garis telapak kaki 0
Payudara 1
Telinga 1
Genitalia 2
Sikap 4
Jendela pergelangan 3
Recoil lengan 4
Sudut popliteal 1
Tanda scarf 3
Tumit ke telinga 4
Total 24
Skor maturitas :
Tingkat kematangan 32 minggu
Diagnosa : BBLR
G. TERAPI
Infus Dekstrose 10%, Cinam 157 mg dan Gentamisin 8 mg