FORMAT PENGKAJIAN KDP

Nama Mahasiswa : Reski

Ruangan : Kemuning
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
A. IDENTITAS

Nama : Ny. S
Ruang Rawat Kemuning
Umur : 57 Tahun
No. Rekam Medik : 11 55 21
Pendidikan : SD
Tgl/Jama Masuk : 27 Januari 2022/21.05 WITA
Pekerjaan : Petani
Tgl/Jam Pengambilan Data : 31 Januari 2022/22.20 WITA
Suku : Mandar
Diagnosa Masuk : GEA
Agama : Islam
Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda (√) Brankar
Status perkawinan : Sudah Kawin
Kiriman dari Poliklinik : Puskesmas
Alamat : Takatidung
Pindahan Dari : IGD
Sumber Informasi : Klien & Keluarga
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : Tim A

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri

Keluhan saat ini : Pasien mengatakan nyeri pada perut bawah dengan skala 4 (0-10), nyeri dirasakan seperti terbakar

terutama saat BAB dan hilang timbul serta terkadang terus menerus dirasakan, pasien nampak tidak

nyaman dengan nyeri yang dirasakan. Pasien mengatakan nyeri ulu hati, mual, tidak memiliki nafsu

makan dan hanya dapat menghabiskan makanan dengan sedikitnya 5 sendok. Pasien juga mengeluh

susah dan kurang tidur. Serta pasien tampak lemas dan mengantuk serta sering terbangun pada malam

hari.

- Nadi : 90 X/menit Pernafasan : 24 X/menit

- TD : 110/80 MmHg Bunyi Nafas : TAK Suhu : 36oC BB: 40 kg
(√) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit : Di RS :

Pernah Mendapat Pengobatan : (√) Tidak ( ) Ya.

BB Sebelum Sakit : 45 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak ( )Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√ ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
0
- Suhu : 36 C ( ) Gelisah (√) Nyeri (√ ) Skala Nyeri : 4

- Gambaran nyeri : Terbakar

- Lokasi Nyeri : Perut bawah Frekuwensi : Terus Menerus Durasi : tidak menentu

- Respon Emosional : - Penyempintan Fokus : TAK

- Cara Pengatasi Nyeri : Tidak Ada

Masalah Keperawatan : Ö Nyeri Ö Hipertermia Ö Hipotermia

 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 145 Cm BB : 40 Kg - Kebiasaan mandi : 3X/hari
- Kebiasaan makan : 3X/hari (Teratur) - Cuci rambut : 1X/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 3X/hari
( ) Tidak Nafsu makan (√) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
(√) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : (√) Bersih ( ) Kotor
telat makan dan jarang makan. - Keadaan kuku : (√) Pendek ( ) panjang (√)Bersih ( )Kotor
- Di sembuhkan dengan : TAK - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Pembesaran tiroid : TAK - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Hernia/Massa : TAK - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( )
- Holitosis : TAK Kondisi gigi/gusi : TAK Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Penampilan lidah : TAK Bising Usus … ..X/menit - Luka Bakar : (Derajat/Persen)
(√) ) Infus ………………………………….
(dimulai tgl : 27/01/2022 Jenis cairan RL - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
Dipasang di : Tangan Kanan belakang tubuh
- Porsi makan yang di habiskan : 5 Sendok - Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Makanan yang disukai : Kerang-Kerangan - Lain-lain :…………………………………………. …………
- Diet : Tidak Ada
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan  Penurunan Rawat diri : kebersihan
 Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan  Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 6 Gelas/hari . - Aktivitas waktu luang : Menonton
Jenis : Air mineral - Kesulitan bergerak : (√) Tidak ( ) Ya
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic - Kekuatan otot : TAK,. Tonus otot : TAK
- Punggung kuku : TAK Warna Merah Muda - Postur : TAK,. Tremor : TAK
Pengisian kapiler : <3 detik - Keluhan saat ini : gerakan terbatas : (√) Tidak ( )Ya
- Mata cekung : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Konjungtiva : Putih, Sklera : Merah ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
- Edema : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( ) Parise/paralise : dibagian : ………………………………...
- Distensi vena jugularis : TAK……. ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Asites : (√) Tidak ( ) Ya Kelainan bentuk ekstremitas
Spider Nevi : (√) Tidak ( ) Ya - Penggunaan alat bantu : -
Minum per NGT : (√) Tidak ( ) Ya :…….CC/hari. (tanggal : - Di : -
Terpasang dekompresi (NGT):(√) Tidak ( ) Ya ……CC/hari - Pelaksanaan aktivitas : (√) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
Dimulai tgl : ………Jenis Cairan………Dipasang di :……… - Jenis aktifitas yang perlu dibantu : -
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√) Ya 20 tts/menit
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan volume cairan  Hambatan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan
 ELIMINASI OKSIGENASI

- Kebisaan BAB : 1 X/hari BAK : 6 X/hari - Nadi : 90 X/menit Pernafasan : 24 X/menit

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 110/ 80 MmHg Bunyi Nafas : TAK
- Menggunakan diuretic : (√) tidak ( ) ya. - Respirasi : (√)TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor
- Keluhan BAK Saai ini : TAK ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-otot
( ) Keseringna ( ) Urgensi ( ) Nocturia sensoris ……………
- Peristaltik usus : ( ) kembung - Kedalaman : TAK,. Fremitus : …………………..
( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau
- Abdomen : Nyeri Tekan : Ya ( )kuning
Lunak/keras - Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( ) ya ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
(dimuai tgl :……….. di …………………………. - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada
- Penggunaan alcohol : Tidak,. ( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
Normal (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( ) gallop
- Oksegien ( Tanggal : - .di IGD Keadaan : CM)
- WSD (tanggal: - Canula : - LiterLtr/m
- Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan: ……
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ……… Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain Penyakit Jantung
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak efektif Ö Ggn pertukarn
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö Keseringan Ö Urgensi gas Ö Penurunan Curah Jantung Ö gangguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√ ) Siang - Refleksi : (√) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 3 Jam Siang : 1 jam - Penglihatan : (√) tidak ( ) masalah …………………….....
- Kebiasaan tidur : Siang dan Malam - Pendengaran: (√) tidak ( ) masalah ………………………...
- Kebiasaan tidur : (√) tidak ( ) Ya, dipengaruhi oleh faktor: - Penciuman : (√) tidak ( ) masalah ……………………......
- Cara mengatasi: Tidak Ada - Perabaan : (√) tidak ( ) masalah ……………………….......
- Lain-lain……………………………………………………… - Lain-lain ………………………………………………………
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan Ö Resiko Injury
Ö gangguan pola tidur Ö Resiko trauma Ö Gannguan presepsi sensork
 NEOROSENSORIS KEAMANAN

 Rasa Ingin Pingsan/Pusing : (√) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

 Stroke (gejala sisa) : - Perubahan system imun sebelumnya: - penyebab:-

 Kejang : (√) Tidak ( ) Ya Tipe : TAk Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

Aura : TAK Frekuensi : TAK Perilaku resiko tinggi : ………………periksa :…………………

Status postika : TAK Cara Mengontrol: TAK Transfuse darah/jumlah : ……………..kapan:………………….

Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktu………… Gambaran reaksi :………………………………………………..

Tempat : ……………………. Orang :……………………… Riwayat cidera kecelakaan :……………………………………..

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Fraktur/dislokasi : ………………………………………………..

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Arthritis/sendi tak stabil : ……………………………………….

( ) halusinasi afek (gambarkan) : ………………………… Masalah punggung : ……………………………………………..

 Memori : saat ini ………….. yang lalu : ……………………. Perubahan pada tahi lalat : ………………………………………

 Kaca mata: ……………….. kontak lensa : …………………. Pembesaran nodus : ……………………………………………..

 Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di………………………. Kekuatan umum :………………………………………………..

 Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :……………………….............. Cara berjalan : ……………………………………………………

 Facial drop : (√) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Rom : ……………………………………………………………

 Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …….postur :……………... Hasil kultur, pemeriksaan system imun : ………………………

 Koordinasi : ………… reflex patella ka/ki : ……………….

 Reflex tendon dalam bisep/trisep:……………………………

 Kernig sign : (√)Tidak ( ) Ya -Babinsky :( √ )tidak ( ) ya

 Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya -Brudinsky : (√) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Ö Gangguan perfusi jaringan cerebral Ö Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

Ö Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

 Aktif melakukan hubungan seksual : (√ ) tidak ( ) ya Pria

 Penggunaan kondom ( )  Rabas Penis : TAK gangguan Prostat : TAK

 Masalah-masalah/kesulitan seksual  Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya _ Vasektomi : (√) Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat.  Melakukan pemeriksaan sendiri: Tidak

Wanita  Payudara/testis : TAK

 Usia menarke : 20, lamanya siklus : 5  Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir : TAK

 Durasi : 24 Tanda ( Obyektif)

 Periode menstruasi terakhir : - menopause: - Pemeriksaan ; TAK payudara/Penis/Testis : TAK

 Rabas vagina :……. Perdarahan antar periode :…… Kulit genetalia/Lest : TAK

Masala Keperawatan : Ö Perdarahan Ö Gangguan citra tubuh Ö Disfungsi seksualitas

Ö gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

 KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
 Lama perkawinan: 24 tahun, hidup dengan: suami dan 2 Sosiologis : (√) tidak ( ) menarik diri
anak ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
 Masalah-masalah kesehatan/stress …………………………... ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
 Cara mengatasi stress :………………………………………...  Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi
 Orang Pendukung Lain : ……………………………………..  Adanya laringektomi : ……………………………………….
 Peran Dalam Struktur Keluarga :…………………………….  Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
 Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan lain :…………………………………………………
Penyakit/Kondisi : ……………………………………………  Spiritual : (√) tak ( ) dibantu dalam beribadah
 Psikologis : (√) Tak ( ) gelisah ( ) Takut ( ) spiritual distress
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh  Kegiatan keagamaan : Shalat
( )marah ( )Mudah Tersinggung  Gaya hidup :……………………………………………………
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik  Perubahan terakhir :………………………………………….
( ) tidak Sabar  Lain-lain : ……………………………………….....................
 Keputusasaan : ………Ketidak berdayaan :……………...
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : TAK Ô Ketidakmampuan belajar khusus : TAK
Ô Keterbatasan kognitif: TAK
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan

RL 500 mg 20 Tetes/Menit IV Penambah Cairan
Biocombin 3 gr (1 Amp) 23:00 WITA Drips IV Vitamin
Ranitidin 5 gr 23:02 WITA IV 2 x Sehari Antihistamin
Simvastatin 2 gr 23:04 WITA 1 x Sehari Antihipercolestrol
Visilin 20 mg 21:30 WITA Oral 1 x Sehari Antibiotik
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak Ada
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak Ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi

Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Garis Serumah

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Pemeriksaan Hematologi

Parameter Hasil Unit Nilai Rujuan

WBC H 10.9 10^3/uL 4.0 - 10.0
RBC L 3.93 10^6/uL 4.2 – 5.4
HB L 11.9 g/dL 12.0 – 16.0
HCT 35.2 34.0 – 45.0

MCV 89.6 fL 80.0 – 95.0

MCH 30.3 pg 25.6 – 32.2
MCHC 33.8 g/L 32.2 – 35.5
PLT H 422 10^3/uL 150 – 400
RDW-SD 46.1 fL 37 - 54
RDW-CV 14.2 10.0 – 15.0

PDW L7.2 fL 10.0 – 18.0

MPV L7.2 fL 9.0 – 13.0
P-LCR L7.8 13.0 – 43.0

Hitung Jenis

Neutrofil H 84.7 50 - 70

Limfosit L 10.5 20 - 40

Monosit 4.8 2-8

Eosinofil 9.3 0-4

Basofil 0.1 0-1

Gula Darah Sewaktu 145 Mg/dl <140

Kolestrol Total H 201 Mg/dl <200
LDL Kolestrol H 119 Mg/dl <100
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Fokus Data
Data Subyektif Data Objektif
 Pasien mengatakan nyeri pada  TTV:
perut bawah dengan skala 4 (0-10), Nadi : 90 X/menit Pernafasan : 22 X/menit
TD : 110/80 MmHg Suhu : 36oC BB: 40 kg
nyeri dirasakan seperti terbakar
 Pasien tampak lemas dan mengantuk serta
terutama saat BAB dan hilang
sering terbangun pada malam hari.
timbul serta terkadang terus
 Terpasang Infus RL 20 x/Menit
menerus dirasakan.
 Pasien Nampak tidak nyaman dengan
 Pasien mengatakan nyeri ulu hati, nyerinya.
 Pasien mengatakan mual,
 Pasien mengatakan tidak memiliki
nafsu makan dan hanya dapat
menghabiskan makanan dengan
sedikitnya 5 sendok.
 Pasien juga mengeluh susah dan
kurang tidur.
2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS Agen pencedera Nyeri
 Pasien mengatakan nyeri pada perut fisiologis
bawah dengan skala 4 (0-10), nyeri
dirasakan seperti terbakar terutama
saat BAB dan hilang timbul serta
terkadang terus menerus dirasakan.
DO
 Pasien Nampak tidak nyaman dengan
nyerinya
 TTV:
TD: 114/76 RR : 22 x/Menit
Suhu : 37,9 oC N : 76 X/Menit

2. DS Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

 Pasien mengatakan nyeri ulu hati, mencerna makanan
 Pasien mengatakan mual,
 Pasien mengatakan tidak memiliki
nafsu makan dan hanya dapat
menghabiskan makanan dengan
sedikitnya 5 sendok.
DO
 BB : 40 Kg
3. DS Nyeri Gangguan
 Pasien juga mengeluh susah dan Pola tidur
kurang tidur.
 sering terbangun pada malam hari
karena nyeri yang dirasakan

DO
 Pasien tampak lemas dan mengantuk
serta sering terbangun pada malam
hari.
B. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan agen 31 Januari 2022 03 Januari 2022
pencedera fisiologis
2. Defisit nutrisi berhubungan 31 Januari 2022 03 Januari 2022
dengan ketidakmampuan
mencerna makanan
3. Gangguan pola tidur berhubungan 31 Januari 2022 03 Januari 2022
dengan nyeri