Tahun Ketiga
Menyatakan bahwa:
Nama : Mahsun, S.Sos
NIP : ---
Pangkat/Golongan : ---
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MA MIFTAHUL ULUM GONDANG
Telah dilakukan Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah pada tahun ke-3
dengan hasil sebagai berikut.
Mengetahui,
Kepala Kantor Kemenag Kab. Mojokerto