SURAT PtrNDAFTARAN

SBBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KAB{.'PATtrN MOJOKBRTO
UNTUK PEMILiHAN UMT]M
TAHUN 20'24

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama HADI PURNOMO

Jenis Kelamin LAKI-LAKI

Tempat Tg1. Lahir/Usia MOJOKtrRTO , 24-09-197'215A Tahun

PekerjaanlJabatan Perangkat Desa,/

Alamat DUSUN GEMPOL R?. 1 1 RW 04

WONOPLOSO, KEC. GONDANG, MOJOKERTO

dengan ini mendaftarkan dki sebagai caion anggota PPS di Desa Wonoploso
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS HPU Kabupaten Mcrjokerto
Nomor 337/PP.04. I,PUI3S 1 6 I 2A2'2 taaggal 18 Desember 2O2Z

Bersama ini dilampirkan dokurnen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undaag-lJndang Nomor 7 Tahun 2017 tentaag Femilihan
Umum.

MOJOKBRTO, 28 December 2022

PtrNDAFTAR,
4l
,11.t

I'ftU
{ HADI PURNOMO )