Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS CABANG

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA


KOTA PALOPO
Jl. Dr. Ratulangi KM. 07 Rampoang Kota Palopo Telp. 0471-3312133
Email : pafipalopo@gmail.com

FORMULIR DATA ISIAN KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL (KTAN)


TAHUN
Pas Foto
Nomor KTP : 7373056206980004 Terbaru
3X4
Berwarna
Nama Lengkap (ditulis dengan huruf balok) : DEVI PERMATASARI, A.Md.Farm.
Tempat, Tanggal Tahun Lahir : Palopo, 22 Juni 1998

Alamat Tempat Tinggal : BTN Nyiur Blok B2.6 No 20

Nomor Telephon : 0822 9259 9042

Tempat Bekerja : RSU St Madyang Kota Palopo

NO. Surat Tanda Registrasi TTK (STRTTK) :19980622/STRTTK-73/2019/2/12848

Berlaku selama lima tahun sejak tahun


Diterbitkan
TTD Pemohon KTAN

Palopo,
Ketua, Sekretaris

( A S R I, Amd. Far ) ( BASO ARSYAD, Amd. Far)


NIAN :7373.0002.1621 NIAN :7373.0034.1621

Sekretariat : Instalasi Farmasi RSUD Sawerigading Palopo


Jl. Dr. Ratulangi KM. 07 Rampoang Kota Palopo Telp. (0471) 3312133 Kota Palopo. Email pafipalopo@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai