DATA KTA ANGGOTA PC IAI

No

Nomor Anggota

1
2
3
4
5
6
Catatan :

Nama
Etik Kurnia Wati

Nomor Anggota diisi oleh PD IAI Jatim

Kode PD IAI diisi oleh PD IAI Jatim
Kode Kota/Kabupaten diisi oleh PD IAI Jatim

* Apabila sudah memiliki surat keterangan keanggotaan nasional tingga

ATA KTA ANGGOTA PC IAI .

Gelar
S.Farm., Apt.

Jenis Kelamin
Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Surabaya

06 Oktober 1982

Agama

Kode PD IAI

Islam

eterangan keanggotaan nasional tinggal mencantumkan di kolom Nomor Anggota (kolom kiri tanggal lahir dd/mm/yyyy ; kolom kanan sisa angk

Kode Kota/Kabupaten

yy ; kolom kanan sisa angka yang ada

Alamat
Rungkut Kidul I/19 D Surabaya

Pendidikan (PT, Kota, Tahun)

UNAIR, Surabaya, 2006

Instansi
Apotek Hosanna Farma

telepon
085704058858

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan :

Nomor Anggota
15031987025097
1011983035449
3081987025116
DALAM PROSES
16091983025112
27011984025119
1051983025118
18121982025139
30101982025111
18091986025142
7061987025048
10091982025138
23031988028843
21091984025117
26021973025098
31071983025140
0
0
0
28031988013233

008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
Ket-011/PD.IAI/JATIM/XI/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
Ket-009/PD.IAI/JATIM/IX/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/IV/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/IV/2015
008/IAI-JATIM/KTA/II/2015
008/IAI-JATIM/KTA/IV/2015
008/IAI-JATIM/KTA/V/2015
088/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/IV/2015
0
0
0
0

Nomor Anggota diisi oleh PD IAI Jatim

Kode PD IAI diisi oleh PD IAI Jatim
Kode Kota/Kabupaten diisi oleh PD IAI Jatim

DATA KTA ANGGOTA PC IAI BOJONEGORO

Nama
ANA NURLAILI HIDAYAH
ANITA FAJARWATI
ATIKA DIKAN ISNAWATI
DWI AYU AGUSTINA
DWIANTO ADHI NUGROHO
ERIA FARIHA
FETTY ZUBAIDAH
HEVY ANDRIANI
ITA DIANITA WULANDARI
LENI KURNIAWATI
NUR IHSANI YUSUF
NUR ENDAH PURNOMO
SELVI DARIANTI
SEPTY MARTHA SARI
UMI HANIK
YULI SETIYANTO
Dr. ABDUL BAHRY
ALHAMI SEPTININGRUM
ROSIDA
RINI INDRIANI

Gelar
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Si., Apt.
S.Farm., Apt.
Apt.
S.Si., Apt.
M.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.

Jenis Kelamin
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan

* Apabila sudah memiliki surat keterangan keanggotaan nasional tinggal mencantumkan di kolom Nomor Anggota (kolom kiri tanggal lahir dd/

RO
Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Surakarta
Bojonegoro
Lamongan
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Pare-Pare
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Lamongan
Kudus
Surabaya
Rembang
Bondowoso
Tegal

15/03/1987
01/01/1983
8/3/1987
11/808/1983
9/16/1983
1/27/1984
5/1/1983
12/18/1982
10/30/1982
9/18/1986
6/7/1987
1/10/1982
23/03/1988
21/09/1984
26/02/1973
31/07/1983
21/09/1959
20/09/1979
21/12/1977
28/03/1988

Agama
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
KRISTEN

or Anggota (kolom kiri tanggal lahir dd/mm/yyyy ; kolom kanan sisa angka yang ada

Kode PD IAI

Kode Kota/Kabupaten
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO

Alamat
PANJUNAN RT 001/RW 001 KALITIDU BOJONEGORO
JL DR.B SOETOMO RT 21/RW 06, DS. PENGKOK, KEC. PADANGAN
DESA BAKUNG RT/RW 04/04 KANOR
KISMOREJO RT/RW 02/10 MOJOSONGO JEBRES SURAKARTA
JL. DR. CIPTO NO.129 BOJONEGORO
JL. RAYA RT 05/RW 01 SOBONTORO BALEN BOJONEGORO
JL. MONGINSIDI III/3 BOJONEGORO
JL. DR WAHIDIN NO.2 BOJONEGORO
JL. MH THAMRIN GG MAWAR NO.03 BOJONEGORO
DS SEMBUNGLOR RT/RW 07/04 BAURENO BOJONEGORO
JL. JEND SUDIRMAN NO.21 C PARE-PARE
JL. DAHLIA NO.11 WISMA INDAH TENGAH BOJONEGORO
JL. SERMA MA'UN BARAT NO.87 BOJONEGORO
JL. BRIGJEN SUTOYO NO.17 BOJONEGORO
JL. HASANUDIN NO.71 BOJONEGORO
JL. SAWUNGGALING NO.34 KEL.KADIPATEN, KEC. BOJONEGORO
JL. GUBENG KERTAJAYA 9 C/I SURABAYA
JL. LETDA NUR HASYIM NO.456 KALIANYAR KAPAS BOJONEGORO
JL. PIERE TENDEAN GG MELON 34 JEMBER
PANGGUNG BARU NO. 80 RT/RW 06/06 TEGAL

Pendidikan (PT, Kota, Tahun)

UNAIR
UNAIR
USB
UBAYA
UNAIR
UMS
UBAYA
UNAIR
UNAIR
UNHAS
UII
UBAYA
UNAIR
UNAIR
STIFAR-YPS
UNAIR
UAD-YOGYA
UNAIR
UWM

Instansi
APOTEK MAJU MAPAN FARMA
APOTEK COKRO
APOTEK DANDER
APOTEK DWI GRAHA SUKSES
APOTEK KITA
APOTEK AL. KHANZA
APOTEK TUMBRAS
APOTEK MANJUR BALEN
APOTEK PATOMAN
APOTEK PRIMA FARMA
APOTEK JOGLO
APOTEK SUMBER WARAS
APOTEK K24 ADIPURA
RS AISYIYAH BOJONEGORO
RS ISLAM PEMUDA
APOTEK CENDANA MITRA FARMA
APOTEK EL
APOTEK PARAMEDINA
APOTEK ANISA FARMA

telepon
085733399963/081232947927
0
81234901231
85702274409
81331099078
0353-333414/081235700703
816555230
85231859288
81231544404
85648050280
0
81328401500
81703457665
81335200444
8123178312
81615847300
85257218258
85236117118
85336227963
81911571141

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan :

Nomor Anggota
15031987025097
1011983035449
3081987025116
DALAM PROSES
16091983025112
27011984025119
1051983025118
18121982025139
30101982025111
18091986025142
7061987025048
10091982025138
23031988028843
21091984025117
26021973025098
31071983025140
0
0
0
28031988013233

008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
Ket-011/PD.IAI/JATIM/XI/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
Ket-009/PD.IAI/JATIM/IX/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/IV/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/IV/2015
008/IAI-JATIM/KTA/II/2015
008/IAI-JATIM/KTA/IV/2015
008/IAI-JATIM/KTA/V/2015
088/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/III/2015
008/IAI-JATIM/KTA/IV/2015
0
0
0
0

Nomor Anggota diisi oleh PD IAI Jatim

Kode PD IAI diisi oleh PD IAI Jatim
Kode Kota/Kabupaten diisi oleh PD IAI Jatim

DATA KTA ANGGOTA PC IAI BOJONEGORO

Nama
ANA NURLAILI HIDAYAH
ANITA FAJARWATI
ATIKA DIKAN ISNAWATI
DWI AYU AGUSTINA
DWIANTO ADHI NUGROHO
ERIA FARIHA
FETTY ZUBAIDAH
HEVY ANDRIANI
ITA DIANITA WULANDARI
LENI KURNIAWATI
NUR IHSANI YUSUF
NUR ENDAH PURNOMO
SELVI DARIANTI
SEPTY MARTHA SARI
UMI HANIK
YULI SETIYANTO
Dr. ABDUL BAHRY
ALHAMI SEPTININGRUM
ROSIDA
RINI INDRIANI

Gelar
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.
S.Si., Apt.
S.Farm., Apt.
Apt.
S.Si., Apt.
M.Farm., Apt.
S.Farm., Apt.

Jenis Kelamin
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan

* Apabila sudah memiliki surat keterangan keanggotaan nasional tinggal mencantumkan di kolom Nomor Anggota (kolom kiri tanggal lahir dd/

RO
Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Surakarta
Bojonegoro
Lamongan
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Pare-Pare
Bojonegoro
Bojonegoro
Bojonegoro
Lamongan
Kudus
Surabaya
Rembang
Bondowoso
Tegal

15/03/1987
01/01/1983
8/3/1987
11/808/1983
9/16/1983
1/27/1984
5/1/1983
12/18/1982
10/30/1982
9/18/1986
6/7/1987
1/10/1982
23/03/1988
21/09/1984
26/02/1973
31/07/1983
21/09/1959
20/09/1979
21/12/1977
28/03/1988

Agama
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
KRISTEN

or Anggota (kolom kiri tanggal lahir dd/mm/yyyy ; kolom kanan sisa angka yang ada

Kode PD IAI

Kode Kota/Kabupaten
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO

Alamat
PANJUNAN RT 001/RW 001 KALITIDU BOJONEGORO
JL DR.B SOETOMO RT 21/RW 06, DS. PENGKOK, KEC. PADANGAN
DESA BAKUNG RT/RW 04/04 KANOR
KISMOREJO RT/RW 02/10 MOJOSONGO JEBRES SURAKARTA
JL. DR. CIPTO NO.129 BOJONEGORO
JL. RAYA RT 05/RW 01 SOBONTORO BALEN BOJONEGORO
JL. MONGINSIDI III/3 BOJONEGORO
JL. DR WAHIDIN NO.2 BOJONEGORO
JL. MH THAMRIN GG MAWAR NO.03 BOJONEGORO
DS SEMBUNGLOR RT/RW 07/04 BAURENO BOJONEGORO
JL. JEND SUDIRMAN NO.21 C PARE-PARE
JL. DAHLIA NO.11 WISMA INDAH TENGAH BOJONEGORO
JL. SERMA MA'UN BARAT NO.87 BOJONEGORO
JL. BRIGJEN SUTOYO NO.17 BOJONEGORO
JL. HASANUDIN NO.71 BOJONEGORO
JL. SAWUNGGALING NO.34 KEL.KADIPATEN, KEC. BOJONEGORO
JL. GUBENG KERTAJAYA 9 C/I SURABAYA
JL. LETDA NUR HASYIM NO.456 KALIANYAR KAPAS BOJONEGORO
JL. PIERE TENDEAN GG MELON 34 JEMBER
PANGGUNG BARU NO. 80 RT/RW 06/06 TEGAL

Pendidikan (PT, Kota, Tahun)

UNAIR
UNAIR
USB
UBAYA
UNAIR
UMS
UBAYA
UNAIR
UNAIR
UNHAS
UII
UBAYA
UNAIR
UNAIR
STIFAR-YPS
UNAIR
UAD-YOGYA
UNAIR
UWM

Instansi
APOTEK MAJU MAPAN FARMA
APOTEK COKRO
APOTEK DANDER
APOTEK DWI GRAHA SUKSES
APOTEK KITA
APOTEK AL. KHANZA
APOTEK TUMBRAS
APOTEK MANJUR BALEN
APOTEK PATOMAN
APOTEK PRIMA FARMA
APOTEK JOGLO
APOTEK SUMBER WARAS
APOTEK K24 ADIPURA
RS AISYIYAH BOJONEGORO
RS ISLAM PEMUDA
APOTEK CENDANA MITRA FARMA
APOTEK EL
APOTEK PARAMEDINA
APOTEK ANISA FARMA

telepon
085733399963/081232947927
0
81234901231
85702274409
81331099078
0353-333414/081235700703
816555230
85231859288
81231544404
85648050280
0
81328401500
81703457665
81335200444
8123178312
81615847300
85257218258
85236117118
85336227963
81911571141