FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

POLIKILINIK RSUD JARAGA SASAMEH

Isi Data Sesuai dengan yang tercantum di : KTP/SIM/KK/Kartu BPJS/KIS

1 NAMA PASIEN Nino wahyu santoso, A.Md.Kep

2 NIP 199809042022031005
3 ASAL INSTANSI UPT RSUD Jaraga Sasameh
4 PANGKAT/GOLONGAN Pengatur / IIc
5 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
6 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR Banjarmasin, 04 september 1998
7 UMUR 25 tahun
8 ALAMAT KTP Jl. Nanas rt.02 rw.01 ds. Karang buah kec.
Belawang kab. Barito kuala
9 ALAMAT SEKARANG Jl. Kartini gg. Batuntu no.16 rt.10 rw.02 kel.
Jelapat kec. Dusun selatan kab. Barito selatan
10 SUKU Jawa
11 KELURAHAN/ KECAMATAN Jelapat/dusun selatan
12 PENDIDIKAN TERAKHIR DIII Keperawatan
13 AGAMA Islam
14 STATUS PERNIKAHAN Menikah
15 PEKERJAAN PASIEN Cpns perawat
16 Pekerjaan Orangtua Untuk Anak -
dibawah umur (16th)
17 NOMOR KARTU BPJS / KIS 0001266254458
18 NIK 6304080409980001
19 NO HP PASIEN 081997995275
20 NAMA PASIEN PENANGGUNG Titin widyawati
JAWAB
21 HUBUNGAN PENANGGUNG Istri
JAWAB DENGAN PASIEN
22 ALAMAT PENANGGUNG JAWAB Jl. Kartini gg. Batuntu no.16 rt.10 rw.02 kel.
PASIEN Jelapat kec. Dusun selatan kab. Barito selatan
23 NO HP PENANGGUNG JAWAB 087865445009
PASIEN
Buntok,………………………………
Yang Mendaftarkan Pasien

Nino wahyu santoso, A.Md.Kep