PENGURUS CABANG

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

KOTA MAKASSAR
Email : pafimakassar@gmail.com, Blog : www.pafimakassar.wordpress.com
Sekretariat : Jl. Mapala 2 Blok. D. No. 10. Makassar, TELP. (0411) 866 229 Fax. (0411) 880424

FORMULIR DATA ISIAN KARTU TANDA ANGGOTA NASIONAL (KTAN)

TAHUN 2019-2024

Pas Foto
Nomor Induk Anggota Nasional (NIAN) :
Terbaru 3x4
(Diisi oleh PP PAFI) Berwarna

Nama Lengkap (ditulis dengan huruf balok) : SITTI RAHMAWATI R., S. Si.

NIK : 7301036112790002

Tempat, Tanggal Tahun Lahir : BATANGMATA, 21 DESEMBER 1979

Alamat tempat tinggal : Dusun Tanaberu Desa Bontona Saluk Kec. Bontomatene

Kab. Kepulauan Selayar

Telepon/HP : 085299057480

Lulusan / Tahun : PROGRAM S1 FARMASI UNIVERSITAS ISLAM

MAKASSAR / 2005

Tempat Bekerja : UPTD PUSKESMAS BONTOMATENE

Alamat tempat Kerja : Jl. Pahlawan No. 82 Batangmata Kec. Bontomatene

Surat Tanda Registrasi TTK(STRTTK) : 19791221/STRTTK-73/2005/2/3956

Berlaku selama lima tahun sejak tahun diterbitkan

TTD Pemohon KTAN

Makassar,.....................................2019
Ketua, Sekretaris,

Abdul Gafur, S.Farm, MM, M.Kes, Apt Muh. Suditomo, S.Si, S.Farm, M.Adm.Kes, Apt

Catatan :
1. Formulir KTAN PAFI diperbanyak dengan Fotocopy, diisi dengan huruf balok/capital, tinta hitam serta jelas terbaca.
2. Tempelkan pas foto berwarna pada tempat yang tersedia.
3. Satu lembar fotokopi STRTTK yang diterbitkan Dinas Kesehatan Propinsi, atau jika belum ada dapat dilampirkan fotokopi ijazah
SAA/SMF/Akademi Farmasi/Akafarma/Poltekkes Jurusan Farmasi/Poltekkes Jurusan Anafarma/Sarjana Farmasi
4. Satu lembar fotokopi KTP (Jika usia telah 17 tahun atau lebih)
 PENGURUS CABANG
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
KOTA MAKASSAR
Email : pafimakassar@gmail.com, Blog : www.pafimakassar.wordpress.com
Sekretariat : Jl. Mapala 2 Blok. D. No. 10. Makassar, TELP. (0411) 866 229 Fax. (0411) 880424