PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTAASKES SOSIAL

pengisian Daftar lsian Perubahan Data Peserta Askes Sosial ini cukup 1 (satu) lembar untuk 'l (satu) keluarga
dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan / ditulis dengan tinta hitam dan huruf
balok serta beri tanda (.1) pada kotak pilihan.

Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian Daftar lsian Registrasi Peserta Askes Sosial
dengan data pendukungnya.

Tanggal : Tanggal dilakukan verifikasi I Diisiol€h petugas PT Askes

Petugas Verifikasi : Nama petugas yang malakukan verifikasi | (Persero)
Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data
Paraf Kasie : Paral kepala seksiyang ditunjuk

JENIS PESERTA Beri tanda ({ ) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan

NAI\,,IA Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan

/ SK Pensiun

NIP / NOPEN / NRP / NRV / NRPTT Nomor lnduk Pegawai bagi PNS
Nomor Pensiun bagi Penerima Pensiun
Nomor Register Pokok bagi Penerima Pensiun TN|/Polri
Nomor Rogister Veteran bagi Veteran Rl
Nomor Register Pegawai Tidak Tetap bagi Dokter/Bidan PTT

NIP BARU Nomor lnduk Pegawai Negeri Sipil yang terdiri dari 18 digit
TANGGAL LAHIR Tanqqal, Bulan dan Tahun Kelahiran
JENIS KELAMIN Beri tanda ({ ) sesuai dengan pilihan tersedia
STATUS KAWIN lsi denqan anqka sesuai dengan status perkawinan peserta

JUIVILAH ISTERI OAN ANAK lsi sesuai dengan jumlah istri dan anak yang tertanggung dan tercantum
dalam daftar gaji bagi Pegawai Negeri Sipil / daftar penerimaan gaii
pensiun bagi Penerima Pensiun.

PANGKAT / GOLONGAN lsi dengan angka sesuai dengan SK Kepangkatan terakhir atau daftar
gaji bagi Pegawai Negeri Sipil/ daftar penerimaan gaji pensiun bagi
Penerima Pensiun.
RUANG GAJI lsi denqan anqka sesuai denqan ruang golongan terakhir
TIVT GOLONGAN Tanggal penetapan golongan terakhir sesuai dengan SK
GAJI/POKOK PENSIUN TERAKHIR Diisi oleh oetuqas PT Askes (Persero)
TMT Tanqqal DeneiaDan SK qolongan / ruang terakhir
DOMISILI Alamat tempat tinqgal sesuai KTP
PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA Nama Puskesmas / Dokter Keluarga terdekat dengan domisili / sesuai
pilihan peserta

DOKTER GIGI lsi dengan nama Dokter Gigiterdekat dengan domisili/ sesuai pilihan
peserta
INSTANSI / SATUAN KERJA Nama instansi / satuan kerja tempat peserta bekeria
KANTOR PEMBAYAR GAJI Nama instansi / satuan kerja tempat peserta dibayar gajinya
DAFTAR KELUARGA lsi dengan data-data anggota keluarga tertanggung yang telah masuk
dalam Daftar Gaji

FOTO Dilampirkan foto ukuran 3x4 terbaru ( berwama / hitam-putih )

masing-masing 1 (satu) lembar
PIMPINAN UNIT KERJA Nama dan tanda tangan pimpinan unit kerja atau pejabat yang ditunjuk
(bagi Penerima Pensiun tidak perlu diisi)
 'eY-:ffi REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

NO KARTU PESERTA'

JENIS KEPESERTAAN
Trnggrl
P6s4al N€se slpil(PNs) Pus" E Pen€nha P.n6iun PNSTN|/PoLR|/KEMHAN f] Jamk6smopNs
P.!#ai N6s.d slpil (PNs) Da6Eh olono@ E Pgn€ima Pensiun P€jabat N69a6
E Jamkesmn Non PNs
PNS drp.6anruka./dip6k€dakan BUMN/BUMO P.ints K€E..d€k&n (PK) pr KAt EKs pNS
E E
p€laMN€s.E vcbmnrunF"gan pr pNs
f]] E KAr NoN
P€n6dm. P6nsiun PNs PuMt v.t66. Non Tunlansoi
E
P6n.nm. P.nsiln PNS Os6h Oronom E Bidan PTr .
Dapat dtd lebk d.rt 1 ltatu)jik @ton pe$ta -
P.nsnm6 Ponsron TNr / PoLRr err n'nnMhnisk'pt"naansanda
f]] ooher

OIISICALON PESERTA

E
2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT

NIPBARU
E
3. TANGGAL I.AHIR

4. JENIS KEI.AMIN L.ki..ki L,.] Pelgmeu

f_l
5. STATUS KAWN

6, GOLONGAN / RUANG
I
1 = Kawin,2

r =t, z=
- B6lum,/,awi.,3 = Janda,4 = Duda,5. Yat m Platu

tt,,. r,,u=,, 1 :A,2:8,3: C,4 - D

E
n
TMT PNS TMT GOL :
',
b. GtuI/PENS.POXOK TER^XHIR (Rp)'

7. DOMIS|L|

b, KELURAHAN
t_l
c, KECAMATAN

d, XABUPATEN / KOTA

9, NOMOR TELEPON / HP

8, 3. PUSKESi,AS/DR,KELUARGA

b. DOKIERGIGI
t_l
9. INSTANSI / SATUAN KERJA
'Baol P6n€dm. P...lun/Vd.En/PK dlEt d8ngsn Or!.nElst p6€.ns tnlkst rc.amai.n

10, KANTOR PEMEAYAR GAJ'

'Bsgl Pan€dmr P6.slun/VobEi/PK dilsl d8ngsn t€mpat ponsambttsn p€nstunllnlanlan pan3tun

1I. OAFTAR KELUARGA

e. ISTRUSUAMI

1) TANGGAL LAHIR

2) JENTS XEttMtN

3) PEKERJMN TNI/POLRI P6g. BUMN/D wi,""*""t" [*,n,",n.....

4)NrP I tll.r lrL &.nuts b.n!tut PN3/-

, 5) PudKEsMAs/oR, KELUARGA

6)OOKTERGIG|

7) NOMOR KARTU PESERTA'

b.ANAK KE -,,.,,.,

1 ) TANGGA! LAHIR

2)JENIS KELAMIN

3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA

4) DOKTER GrGt

5) NOMOR KARTU PESERTA'

c. ANAX KE ........

1)IANGGAL LAHIR

2) JENIS KETAMIN

3) PUSKESMAS/DR, KELUARGA

4) DOKTER GIGI

5) NOMOR (ARTU PESERTA'

l_l_.1..1_l
I Pn.tu I r.tl/3uer I
^".k
I A.* |
l4€ngstahui