Kec. Setia Budi, Jakarta Selatan Telp : 021-83778787 Penanggung Jawab : Dr. Wiwi Ambarwati SIP : 1.01.3171.00370 / 46102 / 04.07.2 JAKARTA
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa
Nama : ……………………………………………………………....... Umur : ……………………………………………………………....... Pekerjaan : ……………………………………………………………....... Alamat : ……………………………………………………………....... : ……………………………………………………………....... Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama ………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung mulai tanggal……………………...…….. s/d tanggal ……………………………………..
Jakarta, …………………………………………. Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan Republik Indonesia Jakarta