Anda di halaman 1dari 1

KLINIK FAKHIRA

Jl. Sawah Lunto No. 83 A, Kel. Pasar manggis,


Kec. Setia Budi, Jakarta Selatan
Telp : 021-83778787
Penanggung Jawab :
Dr. Wiwi Ambarwati
SIP : 1.01.3171.00370 / 46102 / 04.07.2
JAKARTA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa


Nama :
…………………………………………………………….......
Umur :
…………………………………………………………….......
Pekerjaan :
…………………………………………………………….......
Alamat :
…………………………………………………………….......
:
…………………………………………………………….......
Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama
………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung
mulai
tanggal……………………...…….. s/d tanggal
……………………………………..

Jakarta, ………………………………………….
Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan
Republik Indonesia Jakarta

Anda mungkin juga menyukai