Nomor Formulir :

Tanggal Pendaftaran :
Pas photo 4x6
Diisi Oleh Petugas

FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENJADI MAHASISWA PADA PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AJARAN 2021

Nama Lengkap dan Gelar Akademis : Dheana Mutia, S.Kep

NIP / NIK : 1371036706990005

Jl. Kampung Jawa Dalam II No. 29 Kel.

Alamat Tetap :
Kampung Jao Kec. Padang Barat RT 01 RW 06
Padang

No Telpon : -

Nomor HP : 081364568337
mutiadheana@gmail.com
Email :

Alamat Kantor : -

1
 FORMULIR: A
PERNYATAAN CALON
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap dan Gelar Akademis : Dheana Mutia, S.Kep
NIP/NIK : 1371036706990005
Instansi Asal Universitas Andalas
:
menyatakan berminat mengikuti program:

Magister (S2) Program Studi : Kesehatan Masyarakat

Konsentrasi/Pemusatan :
Kelas Reguler / Mandiri : Reguler

Doktor (S3) Program Studi : ..............................................................................

Konsentrasi /Pemusatan : ..............................................................................
Kelas Reguler / Mandiri : ..............................................................................

√ Berikan Tanda ceklis pada kotak prodi yang dipilih

di Universitas Andalas dengan sumber biaya:

a. Biaya Sendiri √
b. Beasiswa dari …………………………………………… ……………………………….
(dilampirkan surat persetujuan)
c. Lain-lain (sebutkan)……………………………………………………………………….

Khusus Magister Manajemen

Pemilihan Kelas Khusus Magister Manajemen :
Kelas Reguler Pagi Kelas Reguler Internasional Kelas Weekend

Apakah saudara akan mengajukan diri sebagai calon penerima Beasiswa Berprestasi
Pascasarjana Fakultas Ekonomi Universitas Andalas ?
Ya Tidak

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat pernyataan calon ini berkenaan
dengan permohonan untuk mengikuti Program Magister / Doktor** di Program Pascasarjana
Universitas Andalas.
Padang, 2 Agustus 2021
Yang Menyatakan,

( Dheana Mutia )
*) Lingkari sumber biaya pendidikan dan Jenjang pendidikan yang di Pilih
**) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR: B

RIWAYAT HIDUP CALON MAHASISWA

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS

RIWAYAT HIDUP:

(wajib diisi dengan lengkap dan jelas)

Nama Lengkap dan Gelar Akademis : Dheana Mutia, S.Kep

NIK : 1371036706990005

Padang/27 Juni 1999

Tempat dan Tanggal Lahir :
Sumatera Barat, Padang
Propinsi / Kota / Kabupaten Kelahiran :

Jenis kelamin [ ] : Pria [ √ ] : Wanita

:
Status Perkawinan : Belum Menikah
Nama Ibu : Novianti
Nama Ayah : Roni Prima Dinata, S.H.
Alamat Tetap (tulis dengan lengkap Jl. Kampung Jawa Dalam II No. 29 Kel.
(nama Jl, Kelurahan dan Kecamatan, : Kampung Jao Kec. Padang Barat RT 01 RW 06
Provinsi) Padang
(* Alamat tinggal Tetap/ Orang tua )

Nomor telpon Alamat Tetap : -

Jl. Kampung Jawa Dalam II No. 29 Kel.
Alamat di Padang
(* jika ada ) Kampung Jao Kec. Padang Barat RT 01 RW 06
: Padang

-
Nomor telpon Alamat di Padang :
-
Email :
RIWAYAT PENDIDIKAN:

(wajib diisi dengan lengkap dan jelas)

TGL, NAMA
TINGKAT TAHUN BLN, THN SEKOLAH/ PRODI/
NO IPK GELAR
PENDIDIKAN MASUK LULUS PERGURUAN JURUSAN
TINGGI /BIDANG

1.
SLTA 2014 2 Mei 2017 SMA Adabiah 1 IPA
Padang

2. S1 2017 28 Juli 2021 Universitas Ilmu 3.51 S.Kep

Andalas Keperawatan

3. S2

PELATIHAN YANG DIKUTI:

Tuliskan jenis pelatihan yang pernah diikuti;

NAMA LAMA
NO TEMPAT TAHUN KETERANGAN
PELATIHAN PELATIHAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.
RIWAYAT PEKERJAAN:

Tuliskan riwayat pekerjaan anda pada tabel diawah ini:

NO TAHUN INSTANSI ALAMAT JABATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

PENGUASAAN BAHASA ASING:

KUALIFIKASI
No BAHASA AKTIF / PASIF
BAIK/ SEDANG /BURUK

1. English Pasif Baik

2.

3.

4.

5.
PUBLIKASI ILMIAH /BUKU YANG DITERBITKAN:

No TAHUN JUDUL PENERBIT

1.

2.

3.

4.

5.

PEMBERI REKOMENDASI:

No NAMA ALAMAT JABATAN

1. Nelwati, S.Kp, MN.PhD Komplek Pemda Sungai Lareh Wakil Dekan I

Blok E No. 13 Kec. Koto Tangah
Lubuk Minturub

2. Ns. Windy Freska, S.Kep, Bumi Lestari Indah J.9 Korong Dosen
M.Kep Gadang Kuranji

3.

Padang, 2 Agustus 2021

Yang Menyatakan,

( Dheana Mutia )
 FORMULIR C

PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dheana Mutia
Alamat : Jl. Kampung Jawa Dalam II No. 29 Padang
Jalan : Jl. Kampung Jawa Dalam II No. 29
Kelurahan/Desa : Kampung Jao Kecamatan : Padang Barat
Kabupaten/Kodya: Padang Propinsi : Sumatera Barat
Menyatakan bahwa semua dokumen yang saya sertakan dalam lamaran sebagai calon mahasiswa
Baru Pascasarjana Universitas Andalas adalah benar dan sah menurut hukum yang berlaku.
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah/ tidak benar adanya, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan berlaku dan otomatis mengundurkan diri/ bersedia
dikeluarkan dari Pascasarjana Universitas Andalas.

Padang, 2 Agustus 2021

Hormat Saya
Yang Menyatakan,

Matrai 6000

( Dheana Mutia )