Asuhan Keperawatan pada Ny.

R dengan Prioritas
Masalah Dekubitus di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

Disusun dalam rangka menyelesaikan

Program studi DIII Keperawatan

Mirza Sani

132500135

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Juni 2016

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
i
Universitas Sumatera Utara
 Kata Pengantar

Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan kasihnya sehingga penulis dapat menyelesaikan kasus ini yang
merupakan salah satu syarat untuk mengikuti tugas akhir program studi DIII
Keperawatan di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Adapun judul laporan
kasus ini adalah Asuhan Keperawatan Pada Ny. R Dengan Prioritas masalah
Dekubitus di Rumah Sakit Pirngadi Medan. Dalam penulisan laporan kasus ini,
penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak baik moral maupun
material, untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:

1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan

2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas
keperawatan USU
3. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp. KMB selaku Wakil Dekan
II
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil Dekan III
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Prodi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan USU
6. Bapak Asrizal, S.Kep, Ns, M.Kep, WOC (ET) N selaku Pembimbing
akademik saya.
7. Bapak Roymond H. Simamora, S.Kep, Ns, M.Kep. selaku Dosen
pembimbing dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini dimana beliau telah
meluangkan waktu dan membimbing, mengarahkan dan memberikan
masukan kepada penulis dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
8. Ibu Rosina Tarigan, S.Kp, M.Kep, Sp.KMB Selaku dosen penguji karya tulis
ilmiah ini
9. Orang tua saya Bapak Nurli dan Ibu saya Elida Hafni, terima kasih atas doa,
dukungan, motivasi, kesabaran, selama ini sehingga saya dapat
menyelesaikan karya tulis ilmiah. Adik saya Elvia Nur, Ferdi Sani, Elsania
Nur serta semua keluarga besar yang tidak tersebutkan satu persatu.
10. Terima kasih kepada seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan USU, khususnya stambuk 2013.
Orang-orang yang tidak pernah penulis lupakan, teman, sahabat, yang selalu
mendukung dan memotivasi Sahnan, Ari, Putra, Endah, Ayu, Icha, Kholid,
Romeo, Sandy, Habib, Dicky, Madhan, dan Husin.

Medan, Mei 2016

Mirza Sani

ii
Universitas Sumatera Utara
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan............................................................................................ i
Kata Pengantar...................................................................................................ii
Daftar Isi.............................................................................................................iii

Bab I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2 Tujuan ...................................................................................................... 2
1.3. Manfaat ................................................................................................... 3
Bab II Pengelolaan Kasus
2.1 Konsep Dekubitus ......................................................................................... 4
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dekubitus
2.2.1 Pengkajian ............................................................................................ 8
2.2.2 Analisa Data ....................................................................................... 11
2.2.2 Rumusan Masalah ............................................................................ 122
2.2.3 Perencanaan...................................................................................... 133
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1 Pengkajian .......................................................................................... 15
2.3.2 Analisa Data ....................................................................................... 24
2.3.3 Rumusan Masalah .............................................................................. 25
2.3.4 Perencanaan Keperawatan ................................................................. 26
2.3.5 Implementasi Keperawatan ................................................................ 29
Bab III Kesimpulan Dan Saran
A.. Kesimpulan ............................................................................................ 31
B. Saran ....................................................................................................... 32
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 33
LAMPIRAN
Catatan Perkembangan

iii
Universitas Sumatera Utara
 Bab 1
Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Setiap kulit sehat memiliki risiko mengalami kerusakan yang disebabkan
oleh faktor mekanis, bahan kimia, vaskular, infeksi, alergi, inflamasi, penyakit
sistemik, dan luka bakar. Kerusakan mekanis disebabkan oleh beberapa faktor,
yaitu shear (lipatan), pressure (tekanan), friction (gesekan), bahan kimia, iskemia
(kekurangan oksigen), dan neuropati (mati rasa). Kerusakan mekanis pada kulit
menyebabkan terjadinya luka (Arisanty, 2013). Tekanan adalah menekan dengan
kekuatan kebawah pada area yang diberikan, jika tekanan melawan jaringan lunak
lebih besar dari tekanan darah intrakapiler (sekitar 32 mmHg) kapiler dapat
tersumbat dan jaringan bisa rusak sebagai akibat hipoksia (Carpenito, 1995).
Perawatan kulit yang tidak terencana dan konsisten dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan integritas kulit. Salah satu aspek utama dalam pemberian
asuhan keperawatan pada pasien adalah mempertahankan integritas kulit. Hal ini
dapat tercapai dengan memberikan perawatan kulit yang terencana dan konsisten.
Perawatan kulit yang tidak terencana dan konsisten dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan integritas kulit (Hoff, 1989 dalam Potter & Perry, 2005).
Gangguan integritas kulit dapat diakibatkan oleh tekanan yang lama, iritasi
kulit atau imobilisasi dan berdampak akhir timbulnya luka dekubitus. Dekubitus
adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan
eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan
urutan dan waktu yang biasa. Selanjutnya gangguan ini terjadi pada individu yang
berada diatas kursi atau diatas tempat tidur ataupun individu yang mengalami
kesulitan makan sendiri,serta mengalami gangguan tingkat kesadaran. Luka tekan
mengganggu proses pemulihan pasien, mungkin juga diikuti komplikasi dengan
nyeri dan infeksi sehingga menambah panjang lama perawatan, bahkan adanya
luka tekan menjadi penanda buruk prognosis secara keseluruhan dan mungkin
berkontribusi terhadap mortalitas pasien.

1
Universitas Sumatera Utara
 Ada tiga area intervensi keperawatan utama mencegah terjadinya
dekubitus yaitu: perawatan kulit yang meliputi higienis dan perawatan kulit
topikal, pencegahan mekanik dan pendukung untuk permukaan yang meliputi
pemberian posisi dan penggunaan tempat tidur serta kasur terapeutik, dan
pendidikan yang mempegaruhi pengetahuan perawat dalam pencegahan terjadinya
dekubitus (Potter & Perry, 2005).
Dari survey awal yang dilakukan oleh peneliti di ruangan Kenanga 1 RSU
Pirngadi Medan, peneliti merasa hal ini penting untuk diteliti karena dari data
yang diperoleh oleh peneliti di lapangan masih banyak perawat yang mengabaikan
hal ini, karena biasanya dekubitus merupakan komplikasi dari penyakit utama
yang diderita pasien khususnya pasien-pasien imobilisasi. Perawat akhirnya lebih
fokus memberikan tindakan keperawatan pada diagnosa utama, akibatnya
perawatan dekubitus tersebut menjadi terabaikan. Berdasarkan latar belakang
diatas, penulis merasa tertarik untuk meneliti upaya perawat untuk mencegah
terjadinya luka dekubitus dalam persepsi pasien yang mengalami Close Fraktur
Tibia-Febula di ruangan Kenanga 1 RSU Pirngadi Medan.

1.2 Tujuan
A. Tujuan Umum
Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini untuk memberikan asuhan
keperawatan kepada klien Ny. R dengan prioritas masalah Dekubitus
diruangan Kenanga 1 lantai IV RSU Pirngadi Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara.
B. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien Ny. R dengan prioritas
masalah Dekubitus, maka penulis mampu;
1. Melakukan pengkajian pada Ny. R dengan Dekubitus;

2. Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan analisa masalah

Dekubitus;

3. Melakukan perencanaan tindakan perawatan Dekubitus pada Ny. R;

4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah

ditetapkan untuk perawatan Dekubitus pada Ny. R;

2
Universitas Sumatera Utara
 5. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan;
6. Mendokumentasikan hasil pengkajian dan tindakan keperawatan yang
diberikan.

1.3. Manfaat
A. Pendidikan Keperawatan
Sebagai bukti bahwa asuhan keperawatan dengan masalah dekubitus
menjadi penting untuk menyelesaikan Program Studi D-III Keperawatan
B. Klien
Dapat memberikan pengetahuan kepada klien mengenai asuhan
keperawatan dengan masalah dekubitus.
C. Bagi Peneliti
Memberikan pengalaman kepada peneliti untuk melakukan asuhan
keperawatan Kerusakan Integritas Kulit khususnya dekubitus kepada
pasien Bedrest.

3
Universitas Sumatera Utara
 Bab 2
Pengelolaan Kasus

2.1 Konsep Dekubitus

2.1.1 Defenisi Dekubitus

Ulkus Tekan, nyeri tekan, ulkus dekubitus, dan luka baring adalah istilah
yang digunkan untuk menjelaskan gangguan integritas kulit yang berhubungan
dengan tekanan yang lama dan tidak diatasi. Dekubitus adalah kerusakan atau
kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus
sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat, 2009).
Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri yang
didefenisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam
jangka waktu lebih dari 6 jam (Sabandar, 2008). Pasien yang mengalami
dekubitus sering ditemukan pada pasien dengan gangguan mobilisasi fisik dan
pasien yang tidak mampu merasakan nyeri.

Dekubitus bisa terjadi pada hari pertama pasien dirawat sampai dengan hari
kedua belas atau lebih pasien dirawat, hal ini tergantung dari kondisi penyakit
dan inter vensi pencegahan dekubitus yang diberikan (Morison, 2003). Ketika
pasien berbaring atau duduk maka berat badan berpindah pada penonjolan
tulang.Semakin lama tekanan diberikan, semakin besar resiko kerusakan
kulit.Tekanan menyebabkan penurunan suplai darah pada jaringan
sehingga terjadi iskemi. Apabila tekanan dilepaskan akan terdapat hiperemia
reaktif,atau peningkatan aliran darah yang tiba-tiba ke daerah tersebut.
Hiperemia reaktif merupakan suatu respons kompensasi dan hanya efektif
jika tekanan dikulit di hilangkan sebelum terjadi nekrosis atau kerusakan
(Potter & Perry, 2005).

4
Universitas Sumatera Utara
2.1.2 Penyebab Dekubitus
Penyebab dari luka dekubitus dapat dibedakan menjadi 2 faktor yaitu
faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
A. Faktor Ekstrinsik
1. Tekanan
Faktor tekanan, terutama sekali bila tekanan tersebut terjadi dalam jangka
waktu lama yang menyebabkan jaringan mengalami iskemik
2. Pergesekan dan Pergeseran
Gaya gesekan adalah sebagai faktor yang menimbulkan luka Iskemik
Hal ini biasanya akan terjadi apabila pasien diatas tempat tidur kemudia
nsering merosot, dan kulit sering kali mengalami regangan tekanan
yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada jaringan.
3. Kelembaban
Kondisi kulit pada pasien yang sering mengalami lembab dengan adanya
gesekan dan pergeseran, memudahkan kulit mengalami kerusakan.
Kelembaban ini dapat akibat dari incontinensia, drain luka, banyak keringat
dan lainnya
B. Faktor Intrinsik
1. Usia
Usia juga dapat mempengaruhi terjadinya luka dekubitus. Hal ini karena
pada usia lanjut terjadi perubahan kualitas kulit diamana adanya penurunan
elastisitas, dan kurangnya sirkulasi pada dermis.
2. Temperatur
Kondisi tubuh yang mengalami peningkatan temperatur akan berpengaruh
pada temperatut jaringan. Setiap terjadi peningkatan metabolisme akan
menaikkan 1oC dalam temperatur jaringan. Dengan adanya peningkatan
temperatur ini akan beresiko terhadap iskemik jaringan. Hasil penelitian
didapatkan bahwa adanya hubungan yang bermakna antara peningkatan
temperatur tubuh dengan risiko terjadinya luka dekubitus.

5
Universitas Sumatera Utara
 3. Nutrisi
Sebagian besar dari hasil penelitian mengatakan adanya hubungan yang
bermakna pada klien yang mengalami luka dekubitus dengan malnutrisi.
Individu dengan tingkat serum albumin yang rendah terkait dengan
perkembangan terjadinya luka dekubitus.(Morison, 2003)

Adapun faktor lainnya adalah

a. Menurunnya persepsi sensori;

b. Immobilisasi;
c. Keterbatasan aktivitas.
Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan intensitas tekanan
pada bagian permukaan tulang yang menonjol.

2.1.3 Faktor Resiko Berkembangnya Dekubitus

1. Gangguan Persepsi Sensorik.
Klien dengan gangguan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan
lebih beresiko mengalami gangguan integritas kulit daripada klien
dengan sensasi normal.
2. Gangguan Mobilisasi.
Klien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri memiliki
resiko mengalami ulkus tekan. Misalnya klien dengan cedera tulang
belakang mengalami penurunan atau tidak memiliki sensasi motorik
dan sensorik, serta tidak mampu mereposisi posisi pada penonjolan
tulang.
3. Perubahan Tingkat Kesadaran.
Klien yang disorientasi atau yang memiliki perubahan tingkat kesadara
ntidak mampu melindungi diri sendiri dari berkembangnya ulkus tekan
4. Gaya Geser
Gaya geser adalah peningkatan tekanan yang sejajar pada kulit berasal
dari gaya gravitasi, yang menekan tubuh dan tahanan (gesekan) diantara
klien dan permukaan (Pieper, 2007 dalam Potter & Perry , 2010)

6
Universitas Sumatera Utara
 5. Gaya Gesek
Tekanan pada dua permukaan bergerak melintasi satu dan yang lainnya
seperti tekanan mekanik yang digunakan saat kulit ditarik melintasi
permukaan kasar seperti linen tempat tidur, disebut dengan friksi
(WOCN, 2003 dalam Potter & Perry , 2010).
6. Kelembapan.
Adanya kelembapan dan durasi kelembapan pada kulit meningkatkan
resiko pembentukan ulkus. Kelembapan mengurangi tahanan kulit pada
faktor fisik seperti tekanan dan gaya geser.

2.1.4 Klasifikasi perkembangan dekubitus

Derajat 1
Hiperemia yang memucat. Tekanan yang ringan dan singkat denga jari
pada tempat terjadinya eritema yang diakibatkan tekanan di atas kulit
dalam periode lama, dapat menyebabkan kulit menjadi pucat.
Derajat 2
Hiperemia yang tidak memucat. Eritema yang tidak hilang pada saat
dilakukan tekanan ringan dengan jari, mengindikasikan adanya beberapa
gangguan mikrosirkulasi.
Derajat 3
Ulserasi perkembangan melewati dermis. Ulserasi perkembangan
kebidang pemisah dengan jaringan subkutan.
Derajat 4
Ulkus meluas ke dalam lemak. Otot yang berada dibawahnya mengalami
pembengkakan dan inflamasi. Ulkus cenderung untuk menyebar kearah
lateral, sementara perkembangan ke bawah dihalangi oleh fasia profunda.
Derajat 5
nekrosis infektif menembus ke bawah menuju fasia profunda pada saat ini
destruksi muskulus terjadi dengan cepat. (Vaughans, 2013)

7
Universitas Sumatera Utara
2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian resiko luka dekubitus, diperlukan kejelian
dari pada perawat terhadap kondisi pasien dan mempertimbangkan
kemungkinan resiko yang dapat mengkontribusi terjadi dekubitus. Berikut
ini beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam melakukan
pengkajian terjadinya luka dekubitus.

a. Perubahan tingkat kesadaran;

b. Penyakit gangguan persarafan, seperti stroke;
c. Trauma tulang belakang;
d. Tirah Baring yang terlalu lama;
e. Immobilisasi;
f. Gangguan sirkulasi;
g. Usia;
h. Anemia;
i. Status nutrisi;
j. Inkontinensia.

8
Universitas Sumatera Utara
 Tabel 2.1 Skala Norton untuk penentuan resiko dekubitus

PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi Fisik Baik Cukup Baik Buruk Sangat buruk

Status Mental Waspada Apatis Kacau Stupor

Aktifitas Aktif berjalan Jalan dengan Kursi Roda Di tempat tidur

bantuan

Mobilitas Penuh Sedikit Sangat Immobilitas

Terbatas terbatas

Kadang kala Selalu Inkontinensia

Inkontinensia Tidak ada Inkontinensia Urin & Alvi
Urin

SKOR

TOTAL SKOR
Sumber (Morison, 2003)

Bedasarkan hasil penelitian bahwa rendahnya tekanan diastole akan

beresiko untuk terjadinya luka dekubitus. Untuk menilai resiko terjadinya luka
dekubitus dapat menggunakan skala penilaiaan resiko luka dekubitus seperti
skalan Norton. Skala Norton menemukan adanya hubungan yang hampir linear
antara skor pasien dengan insiden dekubitus (Exton-Smith, 1987 dalam Morison,
2003). Skor pasien 14 atau kurang, ditemukan beresiko, sedangkan skor pasien
kurang dari 12 dikatakan secara khusus beresiko.

9
Universitas Sumatera Utara
 Pada pengkajian luka dekubitus hal-hal yang perlu dikaji adalah
tingkatan luka dekubitus, ukuran luka, eksudat, peradangan atau infeksi, nekrosis
jaringan dan granulasi. Hal ini penting dalam penentuan perawatan luka
dekubitus. Perawatan pasien menjadi sangat penting dimiliki oleh semua
perawatan yang ada dalam bangsal, dan rencana tindakan untuk pencegahan dan
penatalaksanaan dekubitus tersaji dalam 10 poin yaitu

a. Kaji resiko pasien terhadap adanya pengembangan dekubitus dengan

menggunakan alat pengkajian yang teruji dan valid dalam 1 jam setelah pasien
masuk;
b. Lakukan pengkajian ulang bila mana terdapat perubahan material pada kondisi
pasien;
c. Pilihlah suatu sistem penyangga bagi pasien yang sesuai dangan skor resiko
pasien dalam 1 jam setelah masuk bangsal;
d. Rencanakan jadwal mobilisasi dan jadwal pergantian posisi yang sesuai dengan
resiko pasien, hindarkan pasien dari kerusakan/kehancuran kulit dan tempat
yang beresiko tinggi sebanyak mungkin dan harus diingat kebutuhan pasien
untuk beristirahat, makan dan menerima kunjungan, catat perubahan posisinya;
e. Inspeksi tempat-tempat beresiko tinggi secara teratur, contohnya setiap kali
merubah posisi pasien, dan lakukan pengkajian ulang adanya dekubitus setiap
hari;
f. Pertahankan integritas kulit, bersihkan selalu setelah pasien mengalami
inkontensia urine atau fekal, jangan menggunakan sabun secara berlebihan,
hindari menggosok kulit yang lembut, bila memungkinkan lakukan identifikasi
dan koreksi terhadap sebab inkontensia;
g. Dengan bantuan ahli diet lakukan pengkajian status nutrisi pasien dan semua
diet khusus yang diperlukan untuk memperbaiki kebutuhan;
h. Ringankan pengaruh dari kondisi melemahkan yang lain yang terjadi secara
bersamaan bila memungkinkan;
i. Lakukan identifikasi dan coba untuk mengkoreksi setiap masalah yang
berhubungan dengan tidur;
j. Jangan lupakan pentingnya dukungan psikologis;

10
Universitas Sumatera Utara
2.2.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1 Tekanan/kekerasan Gangguan
Data Subjektif : langsung mobilitas fisik
Klien mengatakan “Keluarga ↓
dan perawat membantu saya Terputusnya
saat ingin melakukan kegiatan kontinuitas tulang
seperti makan, minum dan ↓
mandi”. Deformitas
↓
Data Objektif : Ekstremitas bawah
Klien tampak tidak mampu tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari berfungsi dengan
secara mandiri, semua aktivitas baik
klien dibantu oleh keluarga dan ↓
perawat. Keterbatasan
Mobilitas

11
Universitas Sumatera Utara
2 Data Subjektif : - Post Op. Gangguan
Klien mengatakan ”saya tidak ↓ Integritas Kulit
bisa bergerak dari tempat tidur
Bedrest Total
karena merasa nyeri dan pusing
bila duduk atau bergerak” ↓
Penekanan yang
Data Objektif : - lama pada kulit
Wajah klien terlihat lesu dan
meringis. Kulit dibagian ↓
sakrum dan tumit pasien Kurangnya Suplai
terlihat memerah. O2 dan nutrisi pada
daerah tertekan

↓
Gangguan
Integritas Kulit

2.2.2 Rumusan Masalah

a. Gangguan mobilitas fisik b/d cedera jaringan sekitar fraktur
b. Gangguan Integritas kulit b/d keterbatasan mobilisasi

12
Universitas Sumatera Utara
2.2.3 Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan keperawatan

Keperawat
an
1 Gangguan Tujuan dan Kriteria Hasil
mobilitas
fisik 1. Klien melakukan aktivitas secara mandiri
2. Klien mampu meningkatkan atau mempertahankan
mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin.
3. Klien mampu mempertahankan posisi fungsional.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji kebutuhan akan 1. Mengidentifikasi

pelayanan kesehatan
dan kebutuhan akan
peralatan.
2. Tentukan tingkatmotivasi
pasien dalam melakukan
aktivitas.
3. Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif
dan pasif.
masalah, untuk
memudahkan intervensi.
2. Mempengaruhi penilaian
terhadap kemampuan
aktivitas apakah
ketidakmampuan atau
ketidakmauan.
3. Mempertahankan/
meningkatkan
kekuatan dan ketahanan
otot.

13
Universitas Sumatera Utara
No No. Perencanaan keperawatan
Diagnosa
2 Gangguan Tujuan dan Kriteria hasil Gangguan Integritas kulit berhubungan
Integritas dengan keterbatasan mobilisasi
kulit Kriteria hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang
4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
5. Status nutrisi adekuat
6. Sensasi dan warna kulit normal

Rencana Tindakan Rasional

1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
2. Hindari kerutan pada
tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali
5. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
1. Menghindari resiko
kerusakan jaringan kulit
2. Tempat tidur yang berkerut
akan merusak jaringan yang
mulai baik.
3. Mempertahankan keutuhan
kulit
4. Menghindari tekanan dan
meningkatkan aliran darah
5. Melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

14
Universitas Sumatera Utara
2.3 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

2.3.1 Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITIAS PASIEN
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 72 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Denai Gg. Terusan
Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2016
No. Register : 66 30 99
Ruangan/kamar : Kenanga I
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2016
Tanggal Operasi : 25 Mei 2016
Diagnosa Medis : Close Fraktur Tibia - Fibula

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan merasa gatal, nyeri dan panas dibagian Sakrum dan
Scium saat bangun tidur, khususnya dipagi hari.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocativ/palliative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan sakit dipunggung sering terasa setiap saat. Pasien
merasa gatal, panas dan terasa kebas dibagian sakrum dan scium.

15
Universitas Sumatera Utara
 2. Hal-hal yang memperbaiki
Pasien mengatakan jika punggung terasa sakit dia akan memiringkan
tubuhnya.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan sakit dan panas di sakrium saat banguntidur.
2. Bagaimana dilihat
Ketika sakit muncul wajah pasien terlihat meringis.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan sakit dan panas terasa disekitar sakrium dan
scium
2. Apakah menyebar
Hanya menyebar dibagian pinggang.
D. Severity
Pasien mengatakan sakit menggangu, dan tidak bisa tertidur.
E. Time
Panas dan kebas terasa saat bangun tidur. Khususnya dipagi hari.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius
sebelumnya, hanya demam atau flu biasa.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika demam ia meminum air hangat dan
mengkonsumsi obat yang dibeli di apotek, jika 3 hari tidak sembuh
barulah pasien berobat kepuskesmas.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien belum pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya, ketika terjadi
fraktur inilah pasien dirawat dan dioperasi.
D. Lama dirawat
Tidak ada.

16
Universitas Sumatera Utara
 E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
Tidak lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien dan riwayat
penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan kakaknya meninggal karena kecelakaan kerja.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari kelurga.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan ada tiga orang anggota keluarga yang telah meninggal
yaitu kakak, abang, dan adik.
F. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan kakaknya meninggal karena kecelakaan, abang dan
adiknya meninggal karena demam tinggi.

VI. RIWAYAT OBSTETRIK

Tidak ada pemeriksaan.

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa kembali
berkumpul dengan keluarganya.

17
Universitas Sumatera Utara
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri
pasien mengatakan tidak merasa malu akan penyakitnya.
2. Ideal diri
mengatakan ingin cepat sembuh.
3. Harga diri
pasien mengatakan yakin akan kesembuhannya.
4. Peran diri
pasien mengatakan ia adalah istri yang harus selalu berada disisi
suaminya juga anak-anaknya
5. Identitas
pasien mengatakan ia adalah seorang ibu.
C. Keadaan emosi
Stabil, ketika berbicara kooperatif.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Keluarga dan orang tua.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis.
3. Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang
ada disekitarnya terjalin baik.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya
Allah SWT.
2. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dia ikut pengajian yang ada didaerah tempat
tinggalnya dan sholat 5 waktu.

18
Universitas Sumatera Utara
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien terlihat lemah, meringis ketika menahan panas dibagian scium.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,8ºC.
2. Tekanan darah : 120/80 mmhg.
3. Nadi : 86 x/mnt.
4. Pernafasan : 20 x/mnt.

C. Pemeriksaan head to toe

Kepala dan rambut
1. Bentuk : Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan.
2. Ubun-ubun : Tidak ada lesi.
3. Kulit kepala : Bersih

Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut menyebar rata

diseluruh kepala.
2. Bau : Tidak bau.
3. Warna rambut : Hitam.

Wajah

1. Warna kulit : Sawo matang

2. Struktur wajah : Oval, tidak ada edema

Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua bola mata simetris dan

lengkap.
2. Konjungtiva dan sklera : Tidak ada anemia ditunjukkan
dengan konjungtiva berwarna merah muda dan sclera berwarna
putih.
3. Pupil : Isokor
4. Cornea dan iris : Normal.

19
Universitas Sumatera Utara
Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Bentuk simetris tidak ada
sekret yang keluar dari hidung dan posisi septum nasi berada
ditengah ( tidak ada kelainan).
2. Lubang hidung : Lengkap dan ada dua lobang hidung.
3. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung/normal.

Telinga

1. Bentuk telinga : Kedua telinga berbentuk simetris.

2. Ukuran telinga : Kedua telinga berukuran sama.
3. Lubang telinga : Lengkap dan tidak ada sumbatan.
4. Ketajaman pendengaran : Pasien masih mendengar dengan
baik, bisa diajak bicara dengan baik.

Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Mukisa Normal

2. Keadaan gusi dan gigi : Baik
3. Keadaan lidah : Bersih

Leher

1. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid.

2. Kelenjar Limfe : Tidak ditemukan adanya pembesaran
3. Denyut nadi karotis : Berdenyu teraba normal

Pemeriksaan integument

1. Kebersihan : Cukup bersih.

2. Warna : Sawo matang.
3. Turgor : Normal.
4. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit.

20
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan payudara dan ketiak

1. Ukuran dan bentuk

Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Warna payudara dan areola
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Kondisi payudara dan putting
Normal, Bulat
4. Produksi ASI
Normal
5. Aksilla dan clavicula
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
Normal ditunjukkan dengan dada mengembang sesuai dengan
iramainspirasi dan ekspirasi
2. Pernafasan
24x/menit
3. Tanda kesulitan bernafas
Tidak ada, karena tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan
pernafasan cuping hidung tidak ada

Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada benjolan.
2. Auskultasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Palpasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan

21
Universitas Sumatera Utara
 Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra)
Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Anus (lubang anus, kelainan pada anus)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan
otot, edema) :
Ekstremitas bawah khususnnya bagian fibula sinistra tampak
bengkak, dan tidak bisa digerakkan.
Pemeriksaan neurologi:
Tidak dilakukanpemeriksaan
Fungsi motorik :
Tidak dapat berjalan.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
dingin, getaran) :
Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles,
plantar) :
Tidak dilakukan pemeriksaan
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
I. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
b. Nafsu/selera makan : normal
c. Nyeri ulu hati : tidak ada
d. Alergi : Tidak ada alergi
e. Mual dan muntah : tidak ada
f. Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore
g. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi nasi biasa
h. Waktu pemberian cairan/minum :
Pasien minum sendiri ketika haus

22
Universitas Sumatera Utara
 II. Perawatan diri/personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Klien mandi 2 kali/hari.
b. Kebersihan gigi dan mulut : Klien mempunyai gigi
berlubang dibagian depan.
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Keluarga membantu
membersihkan kuku klien
III. Pola kegiatan/Aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga. Pasien
melakukannya dengan bantuan orang lain, misalnya mandi,
makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan dengan bantuan
perawat dan keluarga
b. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama dirawat pasien tetap melakukan shalat, walaupun shalat
berbaring ditempat tidur karena tidak bisa berdiri
IV. POLA ELEMINASI
1. BAB
A. Pola BAB : 1 kali/hari
B. Karakter feses : Kuning kecoklatan
C. Riwayat Pendarahan : Tidak Ada

2. BAK
A. Pola BAK : Klien tepasang selang kateter.
B. Karakter urine : Kuning kemerahan.
C. Kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri.
V. MEKANISME KOPING
1. Adaptif
a. Bicara dengan orang lain
b. Mampu menyelesaikan masalah
c. Teknik relaksasi
d. Aktivitas konstruksi
e. Olah raga
2. Maladaptif : Tidak ada

23
Universitas Sumatera Utara
2.3.2 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 Data Subjektif : Tekanan/kekerasan Gangguan mobilitas

Klien mengatakan langsung fisik
“Keluarga dan perawat ↓
membantu saya saat ingin Terputusnya
melakukan kegiatan seperti kontinuitas tulang
makan, minum dan mandi”. ↓
Deformitas
Data Objektif : ↓
Klien tampak tidak mampu Ekstremitas bawah
melakukan aktivitas sehari- tidak dapat
hari secara mandiri, semua berfungsi dengan
aktivitas klien dibantu oleh baik
keluarga dan perawat. ↓
Keterbatasan
Mobilitas

24
Universitas Sumatera Utara
2 Data Subjektif : - Post Op. Gangguan Integritas
Klien mengatakan ”saya ↓ Kulit
tidak bisa bergerak dari
Bedrest Total
tempat tidur karena merasa
nyeri dan pusing bila duduk ↓
atau bergerak” Penekanan yang
lama pada kulit
Data Objektif : -
Wajah klien terlihat lesu ↓
dan meringis. Kulit dibagian Kurangnya Suplai
sakrum (12 cm) dan tumit O2 dan nutrisi pada
(9,20 cm) pasien terlihat daerah tertekan
memerah
↓
Gangguan
Integritas Kulit

2.3.3 Rumusan Masalah

3.1 Masalah Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik

2. Gangguan Integritas Kulit

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada
daerah betis sebelah kiri, klien tampak tidak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat.
2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
ditandai dengan sakrum dan scium terasa panas, kebas, gatal dan terlihat
memerah.

25
Universitas Sumatera Utara
2.3.4 Perencanaan Keperawatan
Hari/Tangg No. Perencanaan keperawatan
al Diagnosa

Rabu 1 Tujuan dan kriteria hasil:

01/07/2016 1. Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada
tingkat paling tinggi yang mungkin.
2. Mempertahankan posisi fungsional.
3. Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan
mengkompensasi bagian tubuh.
4. Menunjukkan teknik yang memampukan
melakukan aktivitas.

Rencana Tindakan Rasional

Mandiri Pasien mungkin dibatasi

Kajian derajat imobilitas
yang dihasilkan oleh
cedera /pengobatan dan
perhatian persepsi pasien
terhadap imobilisasi.
Dorongan partisipasi pada
aktivitas
terapeutik/rekreasi.
Pertahankan rangsangan
lingkungan (contoh:
radio,tv, koran , kunjungan meningkatkan rasa
keluarga/teman).
oleh pandangan
keterbatasan fisik aktual,
memerlukan informasi
intervensi untuk
meningkatkan kemajuan
kesehatan.
Memberikan kesempatan
untuk mengeluarkan
energi, memfokuskan
kembali perhatian,
kontrol diri/harga diri, dan
membantu menurunkan
isolasi sosial.

26
Universitas Sumatera Utara
Instruksi pasien Meningkatkan aliran
untuk/bantu dalam rentang darah ke otot dan tulang
gerak pasien/aktif pada untuk meningkatkan tonus
ekstremitas yang sakit dan otot, mempertahankan
yang tak sakit. gerak sendi, mencegah
kontraktur/atrofi.

Bantu/dorong perawatan Meningkatkan kesehatan

diri/kebersihan (contoh: diri langsung.
mandi, mencukur).

Kolaborasi Sebagai program latihan

Konsul dengan ahli dan mempertahankan/
terapi fisik meningkatkan mobilitas.

27
Universitas Sumatera Utara
Kamis 2 Tujuan dan Kriteria hasil Gangguan Integritas Kulit
02/07/2016 berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
Kriteria hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang mengalami gangguan
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
5. Sensasi dan warna kulit normal

Intervensi Rasional

1. Anjurkan pasien 1. Menghindari resiko

untuk menggunakan kerusakan jaringan
pakaian yang kulit
longgar 2. Tempat tidur yang
2. Hindari kerutan pada berkerut akan merusak
tempat tidur jaringan yang mulai
3. Jaga kebersihan baik.
kulit agar tetap bersih 3. Mempertahankan
dan kering keutuhan kulit
4. Mobilisasi pasien 4. Menghindari tekanan
(ubah posisi pasien) dan meningkatkan
setiap dua jam sekali aliran darah
5. Oleskan lotion atau 5. Melindungi kulit dan
minyak/baby oil mempertahankan
pada derah yang kelembaban kulit dan
tertekan. perawatan alami

28
Universitas Sumatera Utara
2.3.5 Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal No. IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa

Rabu 1 1. Meminta pasien S:

02/07/16 menggerakkan atau Klien mengatakan sulit
mengangkat kaki bagian beraktivitas.
kiri dan melihat ekspresi O:
wajah pasien. 1. Tanda-tanda vital:
2. Memberikan pasien 2. TD : 130/80
waktu luang untuk 3. HR : 75x/i
menonton TV, membaca 4. RR : 28x/i
Koran dan mengobrol 5. T : 35 C
dengan keluarga dan 6. Peristaltik usus : 8
teman x/menit
3. Mengajarkan pasien 7. Tampak klien
untuk melatih otot atau beraktivitas dengan
sendi pada jari-jari kaki bantuan perawat
dan pergelangan kaki 8. Tingkat mobilisasi: 3
4. Membantu pasien saat 9. Kekuatan ekstremitas
ingin mandi dan atas kanan 4, kiri 5
bercukur Kekuatan ekstremitas
5. Melakukan program bawah kanan 4, kiri 2.
latihan dan Bekerjasama 10. Klien tampak antusias
dengan ahli terapi fisik mempertahankan
agar mobilitas latihan rentang gerak
meningkat yang diajarkan
perawat.
A:
Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi

29
Universitas Sumatera Utara
 P:
Tindakan keperawatan
dilanjutkan
Jumat 2 1. Memberikan anjuran S: Klien tampak
03/07/2016 kepada pasien untuk kooperatif saat diterapkan
menggunakan sarung beberapa tindakan
ataupun kain perawatan
2. Merapikan tempat tidur O :
pasien 1. Pasien sering
3. Membasuh kulit pasien memiringkan
dengan kain, untuk punggungnya, dibantu
menjaga kulit pasien agar oleh keluarga.
tetap kering 2. Tampak kulit didaerah
4. Memiringkan tubuh Sakrum masih
pasien setiap 2 jam sekali berwarna merah
5. Memberikan lotion pada 3. TD : 130/80
daerah yang terjadi 4. HR : 75x/i
dekubitus termasuk 5. RR : 28x/i
dibagian sakrum 6. T : 35 C
A : Masalah Belum
Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

30
Universitas Sumatera Utara
 BAB 3

Kesimpulan dan Saran

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan prioritas

masalah dekubitus dengan melakukan pembahasan antara teoritis dengan kasus,
maka pada kesempatan ini penulis menarik beberapa kesimpulan dan memberikan
beberapa saran sesuai dengan penerapan proses keperawatan yang penulis lakukan
pada klien sebagai berikut :

3.1 Kesimpulan
Dekubitus adalah terjadinya kerusakan atau kematian kulit sampai
jaringan di bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat. Setalah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan pada pasien Ny. R dengan diagnosa medis Close Fraktur Tibia-
Fibula maka penulis mendapatkan pengalaman nyata tentang pemberian asuhan
keperawatan pada pasien tersebut. Data yang didapat saat pengkajian Rabu 1 Juni
2016 jam 10:00 WIB, pasien mulai masuk rumah sakit tanggal 28 mei 2014.
Pasien mengatakan merasakan panas di daerah punggung disertai gatal dan kulit
nampak memerah. TD 120/80 mmHg, RR : 22x/i, HR : 80 x/i. Pada kasus Ny. R
dengan diagnosa medis Close Fraktur Tibia-Fibula.
Maka muncul masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan Klien
mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada daerah betis sebelah kiri, klien
tampak tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, semua
aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat, dan juga masalah keperawatan
luka dekubitus berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi ditandai dengan
warna kulit sakrum dan scium memerah, pasien gelisah, keadaan umum
lemah. Yang menjadi prioritas masalah dalam kasus ini adalah luka dekubitus.
Pada rencana tindakan keperawatan meliputi kriteria, tujuan, tindakan, rasional,
yang dalam penyusunan disesuaikan dengan teori dan memodifikasi tindakan
keperawatan melihat kondisi pasien dengan mengikut sertakan keluarga pasien.

31
Universitas Sumatera Utara
Rencana keperawatan dx. 2 yang telah dilaksanakan memantau seluruh keadaan
dengan baik, agar keefektifan pennyembuhan dapat berjalan lancar. Perawatn
menyarankan agar klien selalu merubah posisi setiap 2 jam. Klien dan keluarga
pasien juga diajarkan untuk membasuh kulit pasien khususnya didaerah sakrum
dan tumit agar tetap kering untuk mencegah terjadinya dekubitus. Tanda – tanda
vital klien dipantau selalu dalam melaksanakan tindakan keperawatan klien.
Dalam pelaksanaan keperawataan ini didapati bahwa skor yang dihasilkan dalam
pengukuran tingkat dekubitus adalah 10 yang berarti terjadi dekubits grade 1.
Karena semua perencaan dilaksanakan dengan baik dan klien merespon positif
juga kooperatif dengan tindakan keperawatan yang dilakukan seperti pasien yang
awalnya tidak mau bergerak atau merubah posisi, kini selalu merubah posisi
tidurnya setiap 2 jam sekali.

3.2 Saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut :
1. Bagi rumah sakit
- Diharapkan lebih mengutamakan perhatian pada masalah integritas
kulit
2. Bagi Perawat
- Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan
kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi
keperawatan.
- Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan
keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk
mempermudah pemecahan masalah
- Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan
kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan
sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil
yang maksimal sehingga masalah teratasi
3. Bagi klien dan keluarga
- Perlu memperhatikan mobilisasi klien agar klien dapat selalu bergerak
sehingga terhindar dari dekubitus

32
Universitas Sumatera Utara
 DAFTAR PUSTAKA

Arisanty, Irma P, (2013). Konsep Dasar Manajemen Perawatan Luka. Jakarta :

EGC

Carpenito, Lynda Juall, (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek

Klinik. Edisi 6. Jakarta : EGC

Hidayat, A.A, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba

Medika

Morison, M.J. (1995).Manajemen Luka. Jakarta: EGC.

Morison, M.J. (2003). Manajemen Luka. Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan volume 1. Jakarta: EGC.

Price, S.

Potter & Perry, (2010). Fundamental keperawatan buku 3. Edisi 7. Jakarta :

Salemba Medika

Suriadi, (2004). Perawatan Luka. Cetakan I.Jakarta : Sagung Seto

Vaughans, Bennita W, (2013). Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Andi.

33

Universitas Sumatera Utara

 CATATAN PERKEMBANGAN

No Implementasi dan
. evaluasi Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx Keperawatan
Hari Pukul
/tangga
l
1 Rabu / 09.00 – 6. Meminta pasien S:
01/07/ 13.00 menggerakkan atau Klien mengatakan
2016 wib mengangkat kaki bagian sulit beraktivitas.
kiri dan melihat ekspresi O:
wajah pasien. 1. Tanda-tanda vital:
7. Memberikan pasien 2. TD : 130/80
waktu luang untuk 3. HR : 75x/i
menonton TV, membaca 4. RR : 28x/i
Koran dan mengobrol 5. T : 35 C
dengan keluarga dan 6. Tampak klien
teman beraktivitas
8. Mengajarkan pasien dengan bantuan
untuk melatih otot atau perawat
sendi pada jari-jari kaki 7. Tingkat
dan pergelangan kaki mobilisasi: 3
9. Membantu pasien saat 8. Kekuatan
ingin mandi dan bercukur ekstremitas atas
10. Melakukan program kanan 4, kiri 5
latihan dan Bekerjasama Kekuatan
dengan ahli terapi fisik ekstremitas bawah
agar mobilitas meningkat kanan 4, kiri 2.
9. Klien tampak
antusias
mempertahankan

Universitas Sumatera Utara

 latihan rentang
gerak yang
diajarkan
perawat.
A:
Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P:
Tindakan
keperawatan
dilanjutkan
2 1. Memberikan anjuran S: Klien tampak
kepada pasien untuk mengg kooperatif saat
unakan sarung ataupun kain diterapkan beberapa
2. Merapikan tempat tidur tindakan
pasien perawatan
3. Membersihkan kulit O:
pasien dan menjaga kulit 1. Pasien sering me
pasien agar tetap kering nggerakan
4. Memiringkan tubuh punggungnya
pasien setiap 2 jam sekali 2. TD : 130/80
5. Memberikan lotion pada 3. HR : 75x/i
daerah yang beresiko terjadi 4. RR : 28x/i
dekubitus 5. T : 35 C
A : Masalah Belum
Teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

No Implementasi dan
. evaluasi Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx Keperawatan
Hari Pukul
/tanggal
1 Kamis / 09.00 1. Meminta pasien S:
02/07/20 – menggerakkan atau Klien mengatakan
16 13.00 mengangkat kaki bagian kiri masih sulit
wib dan melihat ekspresi wajah beraktivitas.
pasien. O:
2. Memberikan pasien waktu 1. Tanda-tanda
luang untuk menonton TV, vital:
membaca Koran dan 2. TD : 120/70
mengobrol dengan keluarga 3. HR : 73x/i
dan teman 4. RR : 28x/i
3. Mengajarkan pasien untuk 5. T : 33 C
melatih otot atau sendi pada 6. Tampak klien
jari-jari kaki dan pergelangan beraktivitas
kaki dengan
4. Membantu pasien saat ingin bantuan
mandi dan bercukur perawat
5. Melakukan program latihan 7. Tingkat
dan Bekerjasama dengan ahli mobilisasi: 3
terapi fisik agar mobilitas 8. Kekuatan
meningkat ekstremitas
atas kanan 4,
kiri 5
Kekuatan
ekstremitas
bawah kanan 4,
kiri 2.

Universitas Sumatera Utara

 9. Klien tampak
antusias
mempertahank
an latihan
rentang gerak
yang diajarkan
perawat.
A:
Masalah hambatan
mobilitas fisik
belum teratasi
P:
Tindakan
keperawatan
dilanjutkan
2 1. Memberikan anjuran S: Klien tampak
kepada pasien untuk menggunak kooperatif saat
an sarung ataupun kain diterapkan
2. Merapikan tempat tidur beberapa tindakan
pasien perawatan
3. Membersihkan kulit pasien O :
dan menjaga kulit pasien agar 1. Pasien sering
tetap kering menggerakan
4. Memiringkan tubuh pasien punggungnya
setiap 2 jam sekali 2. TD : 130/80
5. Memberikan lotion pada 3. HR : 75x/i
daerah yang beresiko terjadi 4. RR : 28x/i
dekubitus 5. T : 35 C
A : Masalah
Belum Teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

No Implementasi
. dan evaluasi Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx Keperawatan
Hari Pukul
/tangg
al
1 Jumat 09.00 1. Meminta pasien S:
03/07/ – menggerakkan atau Klien mengatakan masih
2016 13.00 mengangkat kaki bagian sulit beraktivitas.
wib kiri dan melihat ekspresi O:
wajah pasien. 1. Tanda-tanda vital:
2. Memberikan pasien waktu 2. TD : 130/70
luang untuk menonton 3. HR : 73x/i
TV, membaca Koran dan 4. RR : 26x/i
mengobrol dengan 5. T : 33 C
keluarga dan teman 6. Tampak klien
3. Mengajarkan pasien untuk beraktivitas dengan
melatih otot atau sendi bantuan perawat
pada jari-jari kaki dan 7. Tingkat mobilisasi: 3
pergelangan kaki 8. Kekuatan
4. Membantu pasien saat ekstremitas atas
ingin mandi dan bercukur kanan 4, kiri 5
5. Melakukan program Kekuatan ekstremitas
latihan dan Bekerjasama bawah kanan 4, kiri
dengan ahli terapi fisik 2.
agar mobilitas meningkat 9. Klien tampak
antusias
mempertahankan
latihan rentang gerak
yang diajarkan
perawat

Universitas Sumatera Utara

 A:
Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P:
Tindakan keperawatan
dilanjutkan
2 1. Memberikan anjuran S: Klien tampak
kepada pasien untuk menggu kooperatif saat
nakan sarung ataupun kain diterapkan beberapa
2. Merapikan tempat tidur tindakan
pasien perawatan
3. Membersihkan kulit pasien O :
dan menjaga kulit pasien agar 6. Pasien sering
tetap kering menggerakan
4. Memiringkan tubuh pasien punggungnya
setiap 2 jam sekali 7. TD : 130/80
5. Memberikan lotion pada 8. HR : 75x/i
daerah yang beresiko terjadi 9. RR : 28x/i
dekubitus 10. T : 35 C
A : Masalah Belum
Teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara